第118回医師国家試験 D69（2024年）
正答：c・d
問題
62歳の男性。動悸と呼吸困難を主訴に来院した。以前の健診で心雑音を指摘されたが、自覚症状がないのでそのままにしていた。3か月前から動悸があり、最近は徐々に持続時間が長くなっている。自分で脈を触れたところ脈のリズムは不整だったという。1週間前から就寝時に息苦しさがあり不眠である。3日前からは体動時の息苦しさも出現している。2日前の動悸発作は約1時間持続していた。身長168 cm、体重67 kg。体温36.0 °C。脈拍68/分、整。血圧120/68 mmHg。呼吸数14/分。SpO2 97 % (room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音は心尖部を最強点とするLevine 3/6の汎収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。下腿浮腫を認めない。
血液所見:赤血球411万、Hb 13.7 g/dL、Ht 42 %、白血球7,600、血小板24万。血液生化学所見:総蛋白6.9 g/dL、AST 30 U/L、ALT 22 U/L、LD 201 U/L(基準124〜222)、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、Na 136 mEq/L、K 3.7 mEq/L、Cl 110 mEq/L、TSH 0.2 μU/mL(基準0.2〜4.0)、FT4 1.0 ng/dL(基準0.8〜2.2)、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉408 pg/mL(基準18.4以下)。CRP 0.1 mg/dL。非発作時の心電図(別冊No. 29A)、胸部エックス線写真(別冊No. 29B)、心エコー検査の傍胸骨長軸像(別冊No. 29C)及び心尖部四腔断層像(別冊No. 29D)を別に示す。
この患者の病態で考えられるのはどれか。2つ選べ。
a．肺炎
b．貧血
c．心不全
d．心房細動
e．甲状腺機能亢進症
正答の理由
心尖部の汎収縮期雑音と心エコーから僧帽弁逆流を考える。起坐呼吸を示唆する就寝時の息苦しさ、労作時呼吸困難、BNP408 pg/mLは心不全に合う。左房への容量負荷は心房細動の素因となり、約1時間続く不整な動悸は発作性心房細動を疑わせる。非発作時が洞調律でも否定できず、発作時心電図や長時間記録で確認する。
画像の見方
非発作時心電図では規則的な洞調律がみられる。胸部写真では心陰影が拡大し、心エコーでは左房の拡大と僧帽弁から左房への逆流ジェットがみられる。心不全の背景となる弁膜症を支持するが、心房細動そのものは発作時の記録で確認する。
各選択肢の検討
a：発熱や炎症反応上昇、肺炎を支持する肺所見が乏しい。
b：Hb13.7 g/dLで貧血は示されていない。
c：正しい。症状とBNP上昇、弁膜症から考える。
d：正しい。発作性の不整な動悸と僧帽弁疾患から疑う。
e：TSHは基準下限でFT₄は正常であり、甲状腺機能亢進症を示していない。
覚えるポイント
発作性不整脈は、非発作時の整脈・洞調律だけでは除外できない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。