第118回医師国家試験 D62（2024年）
正答：d
問題
67歳の女性。発熱と腹痛を主訴に転院した。4週間前から重症急性膵炎の診断で自宅近くの病院に入院していた。絶食、大量輸液および蛋白分解酵素阻害薬の治療により改善したが、5日前から発熱と腹痛が出現し、抗菌薬投与で改善しないため転院した。意識は清明。体温37.6 °C。心拍数84/分、整。血圧128/80 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98 % (room air)。心窩部に圧痛を認めるが反跳痛や筋性防御を認めない。
血液所見:赤血球430万、Hb 11.9 g/dL、Ht 35 %、白血球11,100、血小板25万。血液生化学所見:アルブミン2.9 g/dL、AST 27 U/L、ALT 17 U/L、LD 220 U/L(基準124〜222)、アミラーゼ58 U/L(基準44〜132)、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL。CRP 17 mg/dL。腹部造影CT(別冊No. 25) を別に示す。
診断はどれか。
a．慢性膵炎
b．膵仮性囊胞
c．膵・胆管合流異常症
d．被包化膵臓壊死〈WON〉
e．膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉
正答の理由
重症急性膵炎から4週間が経過し、膵周囲に壊死物質を含む被包化された貯留を認めるためWONと判断する。発熱、炎症反応高値、抗菌薬で改善しない経過から感染合併も疑う。膵仮性囊胞は主として液体成分からなり、壊死成分を含むWONと区別する。
画像の見方
膵体尾部からその周囲に、明瞭な壁を有する大きな貯留があり、内部は均一な単純液体ではない。発症4週間という時期と合わせてWONを支持する。発熱は感染を疑う根拠だが、この画像だけで感染を確定しない。
各選択肢の検討
a：慢性的な膵実質障害の診断であり、今回の発症後の壊死性貯留を表すものではない。
b：壁を持つ液体貯留だが、壊死物質を含む本例ではWONを選ぶ。
c：膵管と胆管の合流の異常であり、経過・画像に合わない。
d：正しい。壊死性膵炎後、通常4週間以降に形成される被包化した壊死性貯留である。
e：膵管由来の粘液産生腫瘍であり、急性膵炎後の今回の貯留の説明には合わない。
覚えるポイント
膵炎後の貯留は、発症からの期間と壊死成分の有無で分類する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。