第118回医師国家試験 D57（2024年）
正答：e
問題
67歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。1週間前から頭痛と悪心を自覚した。昨晩に両下肢の脱力が出現し体動困難となった。本日朝から意識状態が悪化したため家族が救急車を要請した。約1か月半前に転倒して頭部を打撲した。来院時の意識レベルはJCSII‐20。体温36.3 °C。心拍数64/分、整。血圧134/88 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %(room air)。瞳孔は両側2.5 mm大で左右差は認めなかった。四肢の動きに左右差は認めないが、起立は困難であった。
血液生化学所見:血糖116 mg/dL。約1か月半前の頭部打撲時の頭部単純CT水平断像(別冊No. 23A)と来院時の頭部単純CT水平断像(別冊No. 23B)を別に示す。
この患者に行うべき対応はどれか。
a．経過観察
b．減圧開頭術
c．ステント留置術
d．脳室ドレナージ術
e．穿頭血腫ドレナージ術
正答の理由
頭部打撲から約1か月半後に頭痛、悪心、歩行障害、意識障害が進行し、CTで両側の慢性硬膜下血腫を認める。症候性で脳圧迫があるため穿頭血腫ドレナージ術を行う。両側性の場合、正中偏位が目立たなくても強い圧迫を来すことがある。初回CTで明らかな血腫がなくても、後に発症しうる。
画像の見方
打撲時Aと比べ、来院時Bでは両側大脳半球の外側に三日月状の硬膜下貯留を認め、脳溝・脳室が圧排されている。左右に血腫があるため正中構造の移動だけでは圧迫の程度を評価できない。
各選択肢の検討
a：意識障害が進行しており、単なる経過観察は適切でない。
b：慢性硬膜下血腫では通常、まず穿頭による排液・洗浄などを行う。減圧開頭術が第一選択ではない。
c：ステント留置で硬膜下の血腫を排出することはできない。
d：血腫は脳室内ではなく硬膜下にあるため、脳室ドレナージではない。
e：正しい。液状化した血腫を穿頭で排出し脳への圧迫を軽減する。
覚えるポイント
外傷後数週〜数か月の神経症状では慢性硬膜下血腫を考える。両側では左右差が乏しくても重症になりうる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。