第118回医師国家試験 D42（2024年）
正答：b
問題
3歳の男児。呼吸困難を主訴に母親に連れられて来院した。1週間前から夜間の咳嗽が出現し、昨夜から呼吸困難が出現したため救急外来を受診した。意識は清明。身長92 cm、体重13 kg。体温37.2 °C。座位で脈拍120/分、整。血圧110/78 mmHg。呼吸数36/分。SpO2 96 %(room air)。両側鎖骨上窩に径2 cmの腫瘤を触知する。心音は異常なく、胸部にstridorを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見:赤血球450万、Hb 12.1 g/dL、Ht 38 %、白血球20,000 (芽球14 %、好中球27 %、好酸球3 %、単球6 %、リンパ球50 %)、血小板35万。胸部エックス線写真で縦隔に大きな腫瘤陰影を認める。仰臥位で呼吸困難とチアノーゼが急速に出現し、SpO2は74 %に低下した。座位に戻しマスク10 L/分の酸素投与でSpO2は98 %に改善し、呼吸困難は軽減した。
適切な対応はどれか。
a．開胸手術
b．気管挿管
c．胸腔穿刺
d．気管支拡張薬吸入
e．座位の励行を指示して帰宅
正答の理由
縦隔の大きな腫瘤とstridorがあり、仰臥位で急速なチアノーゼ・低酸素血症を来している。腫瘤による中枢気道の圧迫が考えられ、提示選択肢では気管挿管による気道確保を選ぶ。ただし、単純に仰臥位にして鎮静・筋弛緩を行うと閉塞が悪化しうる。楽な座位と酸素投与を保ちながら、小児集中治療・麻酔・腫瘍専門医が連携し、自発呼吸の維持や圧迫部位を踏まえて安全な気道確保を計画する。
各選択肢の検討
a：まず気道と酸素化の安全を確保する。診断や全身状態の評価なしに開胸手術を第一としない。
b：正しい。危険な気道閉塞に対し、専門チームによる慎重な気道確保を要する。
c：胸水が原因という所見はなく、腫瘤による気道圧迫は胸腔穿刺では解消しない。
d：気管支攣縮が主因ではなく、吸入薬だけで機械的な気道圧迫は解除できない。
e：体位により低酸素血症を起こす危険な状態で、帰宅させてはいけない。
覚えるポイント
縦隔腫瘤＋仰臥位での呼吸悪化は気道危機。無理に寝かせず、気道確保に伴う閉塞悪化にも備える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。