第118回医師国家試験 D40（2024年）
正答：b
問題
74歳の女性。蛋白尿を指摘されて来院した。昨年の特定健康診査で蛋白尿を指摘されたが、症状がなかったのでそのままにしていた。今年の特定健康診査でも蛋白尿を指摘されて受診した。既往歴に特記すべきことはない。体調不良はなく就業しており、自宅で時々測定している血圧は120/70 mmHg前後である。体重は増減なく安定しているが、両下腿にごく軽度の圧痕性浮腫を認める。尿所見:比重1.015、pH 6.0、蛋白3 +、糖(−)、潜血(−)、随時尿の尿蛋白/クレアチニン比は2.5 g/gCr(基準0.15未満)。尿沈渣に赤血球1〜4/HPF、白血球1〜4/HPF、硝子円柱1〜4/HPF、顆粒円柱と幅広円柱を少数認める。
血液生化学所見:クレアチニン0.7 mg/dL、eGFR 61.6 mL/分/1.73 m²。腹部超音波検査では腎臓に異常を認めない。
最も考えられるのはどれか。
a．IgA腎症
b．膜性腎症
c．多発性囊胞腎
d．微小変化型ネフローゼ症候群
e．特発性半月体形成性糸球体腎炎
正答の理由
高齢者で緩徐に持続する蛋白尿が主体で、血尿は乏しく、腎機能が比較的保たれている。選択肢では膜性腎症が最も考えられる。尿蛋白/Cr比2.5 g/gCrという情報だけではネフローゼ症候群と確定できず、血清アルブミンや追加検査が必要である。確定診断と一次性・二次性の鑑別には抗PLA2R抗体、関連疾患の検索や腎生検などを検討する。
各選択肢の検討
a：IgA腎症では糸球体性血尿を伴うことが多く、本例の蛋白尿主体の経過は膜性腎症により合う。
b：正しい。成人・高齢者の蛋白尿の重要な原因で、初期には腎機能が保たれることもある。
c：多発性囊胞腎なら超音波で多発性の囊胞がみられる。
d：微小変化型は高齢者にも起こるが、典型的には比較的急に高度蛋白尿・浮腫が出現する。本例の経過では膜性腎症を優先する。
e：半月体形成性糸球体腎炎では血尿と急速な腎機能低下などを重視し、本例に合いにくい。
覚えるポイント
無症状でも持続する高度蛋白尿は精査が必要。推定診断とネフローゼ症候群の診断基準を分ける。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。