第118回医師国家試験 D25（2024年）
正答：c
問題
63歳の男性。呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。3日前から労作時の息苦しさを自覚していた。本日、帰宅後から徐々に息苦しさが出現し我慢できなくなり救急車を要請した。50歳時から高血圧症を指摘されていたが医療機関を受診していなかった。喫煙は20本/日を43年間。飲酒は機会飲酒。意識は清明。顔貌は苦悶様。身長170 cm、体重85 kg。体温36.8 °C。心拍数122/分、整。血圧190/116 mmHg、左右差なし。呼吸数26/分。SpO2 92 %(リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下)。頸静脈怒張を認める。心音はIV音を聴取する。呼吸音は両側全肺野でcoarse cracklesを聴取する。下腿浮腫を認めない。
血液所見:赤血球445万、Hb 13.7 g/dL、Ht 41 %、白血球8,100、血小板22万。血液生化学所見:総蛋白6.9 g/dL、AST 31 U/L、ALT 30 U/L、LD 164 U/L(基準124〜222)、CK 110 U/L(基準59〜248)、尿素窒素21 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、eGFR 60 mL/分/1.73 m²、尿酸8.2 mg/dL、血糖104 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 110 mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉1820 pg/dL(基準18.4以下)。CRP 0.3 mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陰性。心エコー検査では心収縮能は正常で弁膜症を認めない。12誘導心電図(別冊No.4A)と胸部エックス線写真(別冊No.4B)を別に示す。
診断はどれか。
a．心膜炎
b．拡張型心筋症
c．高血圧緊急症
d．不安定狭心症
e．閉塞性肥大型心筋症
正答の理由
190/116 mmHgの著しい高血圧に、重い低酸素血症、両肺の湿性ラ音、頸静脈怒張、BNP上昇と胸部X線の肺水腫を伴う。急性の臓器障害である心不全を来しており、高血圧緊急症と診断する。心収縮能が正常でも、後負荷増大や拡張障害によって肺水腫を起こしうる。血圧が高いという数値だけでなく、急性臓器障害の有無が緊急症の判断点である。
画像の見方
胸部X線Bでは両側肺野に広い浸潤影があり、肺うっ血・肺水腫に合う。心電図Aは頻脈で、胸部誘導で深いS波・高いR波とST-T変化がみられ、長年の高血圧による左室負荷を考える。心電図だけで原因を決めず、血圧・BNP・心エコーと合わせて判断する。
各選択肢の検討
a：心膜炎なら胸痛、心膜摩擦音や特徴的な心電図変化などを評価する。本例の主病態は高血圧性の急性心不全である。
b：拡張型心筋症では通常、左室拡大と収縮能低下が問題となり、本例の正常収縮能と合わない。
c：正しい。高度高血圧に急性肺水腫という臓器障害を伴っている。
d：不安定狭心症は虚血性胸痛などから評価する。トロポニン陰性だけで除外はできないが、本例の全体像を最もよく説明する診断ではない。
e：閉塞性肥大型心筋症では心エコーで心筋肥厚や流出路狭窄などを確認する。本例にその根拠はない。
覚えるポイント
収縮能が正常でも心不全は起こる。高血圧＋急性肺水腫は緊急の治療対象。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。