第118回医師国家試験 D19（2024年）
正答：b
問題
73歳の女性。筋力低下と嚥下困難を主訴に来院した。2か月前から階段昇降が困難になり、1か月前から布団の上げ下ろしができなくなった。2週間前から上眼瞼の浮腫および全身の紅斑が出現し、7日前からむせのため食事摂取が困難になったため受診した。意識は清明。身長154 cm、体重40 kg。体温37.5 °C。脈拍96/分、整。血圧134/70 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97 %(room air)。上眼瞼に淡い浮腫性紅斑および両手指の関節背面に紅色丘疹を認める。両耳介、前頸部、背部、上肢伸側および臀部外側に紅斑を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。表在リンパ節腫大を認めない。四肢近位筋に対称性筋力低下を認める。四肢に感覚異常を認めない。尿所見に異常を認めない。
血液所見:赤血球372万、Hb 11.3 g/dL、Ht 33 %、白血球5,900(好中球75 %、好酸球1 %、単球12 %、リンパ球12 %)、血小板26万。血液生化学所見:総蛋白5.6 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、AST 108 U/L、ALT 79 U/L、LD 628 U/L(基準124〜222)、γ‐GT 30 U/L(基準9〜32)、CK 1,620 U/L(基準41〜153)、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.4 mg/dL、血糖111 mg/dL、TSH 3.8 μU/mL(基準0.2〜4.0)、FT3 2.7 pg/mL(基準2.3〜4.3)、FT4 1.1 ng/dL(基準0.8〜2.2)。免疫血清学所見:CRP 0.8 mg/dL、抗TIF1‐γ抗体陽性。胸部エックス線写真に異常を認めない。
この患者で最も注意すべき合併症はどれか。
a．肝不全
b．悪性腫瘍
c．間質性肺炎
d．急性腎障害
e．膀胱直腸障害
正答の理由
ヘリオトロープ疹に相当する上眼瞼の浮腫性紅斑、Gottron丘疹、対称性の近位筋力低下、CK上昇から皮膚筋炎と考える。高齢発症で抗TIF1-γ抗体が陽性の場合は悪性腫瘍の合併リスクが高く、特に注意して検索する。嚥下障害も重症度評価と誤嚥対策が必要である。
各選択肢の検討
a：AST・ALTは筋障害でも上昇し、これだけで肝不全とは判断しない。
b：正しい。成人の抗TIF1-γ抗体陽性皮膚筋炎は悪性腫瘍との関連が強い。
c：間質性肺炎も筋炎で重要な合併症だが、本例で提示された抗TIF1-γ抗体から最も重視するのは悪性腫瘍である。肺病変を完全に否定する意味ではない。
d：CK上昇はあるが、腎機能は保たれている。抗体と最も強く関連する合併症ではない。
e：膀胱直腸障害は脊髄や馬尾の障害でみられ、皮膚筋炎に典型的ではない。
覚えるポイント
皮膚筋炎では自己抗体で合併症の傾向が異なる。抗TIF1-γ抗体は悪性腫瘍検索につなげる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第118回医師国家試験問題および正答
- IMACS：International Guideline for Idiopathic Inflammatory Myopathy-Associated Cancer Screening
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。