第118回医師国家試験 C61（2024年）
正答：a
問題
78歳の男性。嗄声を主訴に来院した。
現病歴：1か月前に嗄声が出現した。2週間前から飲水時に咳嗽が出現するようになり自宅近くの診療所で鎮咳薬を処方された。咳嗽は改善せず、3日前から喀痰に血液が混じるようになった。
既往歴：3年前に原発性肺癌のために右肺下葉切除術が施行され経過観察となっていた。1年前から自己判断で定期的な受診を中断していた。
生活歴：65歳までは会社員。妻と2人暮らし。喫煙は70歳まで20本/日を50年間。飲酒はビール350 mL/日。
家族歴：弟が70歳台で胃癌。
現症：意識は清明。身長162 cm、体重54 kg。体温36.2 °C。脈拍72/分、整。血圧124/72 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張は認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：尿所見:蛋白(−)、糖(−)、潜血(−)。血液所見:赤血球380万、Hb 13.8 g/dL、Ht 35 %、白血球7,600、血小板24万。血液生化学所見:総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 19 U/L、LD 343 U/L(基準124〜222)、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL。胸部エックス線写真で右第1弓の突出を認める。胸部造影CTで縦隔リンパ節腫大を認めた。腹部造影CTと骨シンチグラフィで異常を認めなかった。腫大した縦隔リンパ節に対して超音波内視鏡下に穿刺生検を施行し、肺腺癌術後のリンパ節再発と診断された。
縦隔リンパ節の局所再発に対して化学放射線療法を施行した。その後、薬剤性肺障害による呼吸不全をきたし、気管挿管による人工呼吸療法となった。薬剤性肺障害に対して治療を継続したが、呼吸状態の改善がみられない。14日経過後も長期間の人工呼吸療法が必要な状態である。
この時点での呼吸管理で適切な処置はどれか。
a．気管切開術
b．ECMO 導入
c．声門上器具挿入
d．経鼻エアウェイ挿入
e．非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉導入
正答の理由
経口気管挿管で14日が経過しても、さらに長期間の人工呼吸が必要と判断されています。気管切開により安定した気道を確保し、口腔・喉頭への負担や鎮静の必要性を軽減しつつ呼吸管理とリハビリテーションを継続します。
各選択肢の検討
a．気管切開術：正しい。長期の侵襲的人工呼吸に適した気道確保法です。
b．ECMO：通常の人工呼吸で維持できない重症呼吸不全などで検討する補助療法で、長期化だけでは適応を決めません。
c．声門上器具：一時的な気道確保に用いますが、長期人工呼吸のために気管挿管から変更する器具ではありません。
d．経鼻エアウェイ：上気道閉塞を防ぐ補助具で、人工呼吸用の確実な気道確保にはなりません。
e．NPPV：侵襲的人工呼吸を引き続き要する現段階で、安易に抜管して導入するものではありません。
覚えるポイント
気管切開の時期は予想される人工呼吸期間、全身状態、本人の意向などを踏まえて個別に判断します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。