第118回医師国家試験 C50（2024年）
正答：a
問題
19歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。オートバイを運転中に転倒し、右側腹部をアスファルト路面に強打した。搬送中は意識清明で心拍数100/分、整。血圧120/80 mmHg。事故発生から病院への搬送は約45分。搬入後、呼びかけには反応するが時々意識が途切れる。心拍数112/分、整。血圧90/60 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96 %(リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下)。心音と呼吸音とに異常を認めない。右腹部は膨隆し圧痛がある。
血液所見:赤血球330万、Hb 11.4 g/dL、Ht 33 %、白血球12,800(桿状核好中球2 %、分葉核好中球78 %、好酸球2 %、好塩基球1 %、単球3 %、リンパ球14 %)、血小板17万。
血液生化学所見:総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、AST 40 U/L、ALT 42 U/L、LD 189 U/L(基準124〜222)、尿素窒素23 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 3.7 mEq/L、Cl 107 mEq/L。CRP 0.4 mg/dL。直ちに乳酸リンゲル液の投与を開始した。尿道カテーテルを留置すると血尿を認める。腹部造影CTの冠状断像(別冊No.6)を別に示す。輸血を行いながら選択的右腎動脈塞栓術を施行したが血圧は84/52 mmHgと上昇しなかった。
次に行うべき治療で適切なのはどれか。
a．右腎摘除術
b．自家腎移植術
c．右腎静脈塞栓術
d．経皮的右腎瘻造設術
e．右尿管ステント留置術
正答の理由
造影CTで右腎の重い損傷と広範な腎周囲・後腹膜血腫を認めます。輸血と選択的腎動脈塞栓術でも血圧が回復せず、出血の制御が不十分です。救命のために緊急外科的止血が必要で、選択肢では右腎摘除術を行います。
画像の見方
右腎の実質構造が大きく乱れ、腎周囲から右後腹膜に広範な血腫がみられます。右腎上部付近には造影剤漏出を疑う高吸収域も認め、重症腎外傷による出血を示唆します。
各選択肢の検討
a．右腎摘除術：正しい。塞栓後も循環不安定な重症腎損傷に対する救命的な外科的止血です。
b．自家腎移植術：持続する出血性ショックを直ちに制御する処置ではありません。
c．右腎静脈塞栓術：腎の流出路を閉塞する処置で、適切な止血手段ではありません。
d．経皮的右腎瘻造設術：尿路ドレナージであり、大量出血の制御にはなりません。
e．右尿管ステント留置術：尿漏や尿路閉塞などに用いますが、この状況の出血性ショックを解決しません。
覚えるポイント
腎温存は重要ですが、循環動態が改善しない場合は救命と止血を優先します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。