第118回医師国家試験 B46（2024年）
正答：b
問題
77歳の女性。突然の胸背部痛と疲労感を主訴に救急車で搬入された。
現病歴：本日未明に突然の胸背部痛で目覚めて30分ほどベッドに横になっていたが、身の置き所のない疲労感が増悪するため救急車を要請した。
既往歴：糖尿病、高血圧症で内服加療中。
生活歴：80歳の夫と2人暮らし。問題なく家事をこなしていた。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長150 cm、体重51 kg。体温36.1 °C。心拍数96/分、整。上肢血圧102/70 mmHg、下肢血圧114/60 mmHg。呼吸数15/分。SpO2 98 % (room air)。呼吸音に異常を認めない。胸骨左縁第3肋間を最強点とするLevine 2/6の拡張期雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。頸部に痛みはない。両肩の痛みを訴えるが、圧痛と可動域制限を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球391万、Hb 11.9 g/dL、Ht 37 %、白血球8,600、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン1.7 mg/dL、AST 98 U/L、ALT 134 U/L、LD 263 U/L(基準124〜222)、CK 74 U/L(基準41〜153)、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 6.8 mg/dL。
心電図(別冊No.6A)、胸椎エックス線写真(別冊No.6B)及び胸部単純CT(別冊No.6C)を別に示す。
諸検査の後、痛みはやや改善したが疲労感は続いている。胸部単純CT終了後、心拍数108/分、整。血圧92/62 mmHg。SpO2 98％(room air)。
次に行うべき対応で適切なのはどれか。
a．経過観察
b．緊急手術
c．胸腔ドレナージ
d．心臓カテーテル検査
e．大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉挿入
正答の理由
bです。上行大動脈に及ぶ解離が疑われ、心嚢液があり、頻脈と血圧低下が進んでいます。心タンポナーデや破裂へ進む危険が高いため、直ちに心臓血管外科と連携して緊急手術を行います。痛みが軽くなっても病態改善とは判断できません。
画像の見方
CTでは上行大動脈が拡大し、壁に沿う高吸収域がみられます。下行大動脈の石灰化は内側へ偏位し、心臓の周囲には心嚢液を認め、血性液貯留も疑います。突然の胸背部痛と拡張期雑音を合わせると上行大動脈に及ぶ解離を考えます。胸椎側面像には、この全身状態を説明する明らかな高度圧迫骨折はありません。心電図のみで急性大動脈解離を否定することはできません。
各選択肢の検討
a．経過観察：循環動態が悪化しており危険です。
b．緊急手術：致死的合併症を伴う上行大動脈解離への適切な対応です。
c．胸腔ドレナージ：主病態の大動脈解離・心嚢液を治療できません。
d．心臓カテーテル：確定した冠動脈疾患への検査より、解離への緊急対応を優先します。
e．IABP：大動脈解離では損傷進展の危険があり、用いません。大動脈弁逆流も不利になります。
覚えるポイント
解離での鎮痛後の症状改善は安心材料になりません。血圧、意識、心嚢液などから切迫破裂・タンポナーデを評価します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。