第118回医師国家試験 B44（2024年）
正答：d
問題
70歳の男性。自転車で転倒したため救急車で搬入された。
現病歴：自転車で走行中に転倒し、右側頭部を打撲した。ヘルメットは装着していなかった。通行人が119番に通報し、救急車を要請した。救急隊接触時の意識レベルはGCS14(E3V5M6)であった。
既往歴：58歳から高血圧症で降圧薬を服用中である。
生活歴：喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。妻と2人暮らし。
家族歴：父親は80歳時に急性心筋梗塞で死亡。母親は95歳で生来健康。
現症：受傷30分後、搬入時の意識レベルはGCS8(E2V2M4)。身長163 cm、体重60 kg。体温36.7 °C。心拍数80/分、整。血圧148/92 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 93 % (リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下)。心音に異常を認めない。呼吸音に左右差を認めないが、舌根が沈下し、いびき様の呼吸をしている。瞳孔は右4 mm、左3 mm、対光反射は右側で遅延している。右側頭部と右手背部に擦過傷を認める。外見上、他に目立った外傷は認めないが、左不全片麻痺を認める。
検査所見：迅速簡易超音波検査〈FAST〉では異常を認めない。
処置後に撮影した頭部単純CT(別冊No.5)を別に示す。
診断はどれか。
a．脳挫傷
b．皮質下出血
c．急性硬膜外血腫
d．急性硬膜下血腫
e．びまん性軸索損傷
正答の理由
dです。CTで右大脳半球の外側に沿う三日月状の高吸収域と、右側脳室の圧排・正中の左方偏位を認めます。頭部外傷後の急速な意識悪化、右瞳孔拡大と左片麻痺にも整合する急性硬膜下血腫です。
画像の見方
右円蓋部の頭蓋骨内面に沿って、広い範囲に三日月状の高吸収血腫が広がっています。右側脳室の圧排と正中構造の左方偏位もあり、急性硬膜下血腫による強い占拠効果を示します。左片麻痺と右の瞳孔異常にも整合します。
各選択肢の検討
a．脳挫傷：脳実質内の不整な出血などを示す病変で、今回の広い表在性血腫の主診断ではありません。
b．皮質下出血：脳実質内の血腫で、頭蓋骨内面に沿う形ではありません。
c．急性硬膜外血腫：一般に凸レンズ状であり、今回の三日月状の形と異なります。
d．急性硬膜下血腫：大脳表面に沿う高吸収の三日月状血腫が特徴です。
e．びまん性軸索損傷：深部の点状出血などがみられ得ますが、大きな表在性三日月状血腫は説明しません。
覚えるポイント
血腫の形と脳の圧排・偏位を確認し、臨床症状と合わせて緊急性を判断します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。