第118回医師国家試験 A69（2024年）
正答：a・d
問題
76歳の男性。発熱と右季肋部痛とを主訴に来院した。昨日から右季肋部痛が出現し、今朝まで持続している。体温38.1 °C。脈拍128/分、整。血圧124/86 mmHg。呼吸数18/分。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦、軟で、右季肋部に圧痛を認める。
血液所見:白血球17,600。
血液生化学所見:総ビリルビン6.9 mg/dL、直接ビリルビン4.2 mg/dL、AST 371 U/L、ALT 297 U/L、ALP 231 U/L(基準38〜113)、γ‐GT 237 U/L(基準13〜64)、アミラーゼ52 U/L (基準44〜132)。CRP 16 mg/dL。腹部超音波検査で胆囊壁に異常を認めない。腹部単純CT(別冊No.30)を別に示す。
適切な対応はどれか。2つ選べ。
a．抗菌薬投与
b．経口胆石溶解薬投与
c．膵頭十二指腸切除術
d．内視鏡的胆道ドレナージ
e．蛋白分解酵素阻害薬投与
正答の理由
発熱、右季肋部痛、黄疸のCharcot三徴に炎症反応と胆道系酵素上昇を伴い、CTでは下部胆管内の結石を疑います。閉塞性の急性胆管炎であり、抗菌薬投与と内視鏡的胆道ドレナージが必要です。高齢、白血球増加、総ビリルビン高値も早期ドレナージを支持します。
画像の見方
膵頭部付近の下部胆管に相当する位置に丸い高吸収の結石を認めます。発熱・黄疸・右季肋部痛と合わせ、結石性の胆管閉塞と胆管炎を考えます。
各選択肢の検討
a．抗菌薬投与：正しい。胆道感染の制御に必要です。
b．経口胆石溶解薬：効果発現が遅く、感染を伴う胆道閉塞の急性期治療になりません。
c．膵頭十二指腸切除術：総胆管結石による胆管炎に最初から行う治療ではありません。
d．内視鏡的胆道ドレナージ：正しい。閉塞を解除し、感染した胆汁を排出します。
e．蛋白分解酵素阻害薬：閉塞性胆管炎の感染源制御にはなりません。
覚えるポイント
胆囊壁に異常がないため胆囊炎を主病態とするより胆管炎を考えます。循環・臓器障害を評価し、抗菌薬だけで閉塞解除を先送りしません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。