第118回医師国家試験 A59（2024年）
正答：a
問題
62歳の女性。出血斑を主訴に来院した。数か月前から四肢の出血斑に気付いた。最近、前胸部に点状出血が多数出現したため受診した。意識は清明。体温36.2 °C。脈拍68/分、整。血圧118/72 mmHg。前胸部と四肢に点状出血を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見:赤血球360万、Hb 11.0 g/dL、Ht 33 %、白血球5,100(好中球53 %、好酸球2 %、単球6 %、リンパ球39 %)、血小板2.6万。PT‐INR 1.0(基準0.9〜1.1)、活性化部分トロンボプラスチン時間〈APTT〉30秒(基準対照32.2)、血清FDP 5 μg/mL(基準10以下)。
血液生化学所見:総ビリルビン1.0 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、LD 210 U/L(基準124〜222)、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL。末梢血塗抹標本で白血球と赤血球とに異常を認めない。骨髄塗抹標本で巨核球の軽度増加を認める。造血細胞に形態異常を認めない。
治療方針の決定に有用な検査はどれか。
a．尿素呼気試験
b．血小板凝集能検査
c．抗リン脂質抗体検査
d．組織適合抗原〈HLA〉検査
e．抗ADAMTS‐13抗体検査
正答の理由
血小板が2.6万/μLと低下し、点状出血を認めます。凝固検査はほぼ正常で、白血球・赤血球の形態異常がなく、骨髄巨核球は保たれています。免疫性血小板減少症〈ITP〉を考え、除菌により血小板数が改善する可能性があるH. pylori感染を尿素呼気試験などで調べます。
各選択肢の検討
a．尿素呼気試験：正しい。H. pylori感染を確認し、除菌治療の適応判断に役立ちます。
b．血小板凝集能検査：主に血小板機能異常の検査で、今回のITP治療方針には優先しません。
c．抗リン脂質抗体検査：二次性血小板減少の鑑別で状況に応じて検討しますが、ここで除菌適応を決める検査ではありません。
d．HLA検査：ITPの通常の治療方針を決める基本検査ではありません。
e．抗ADAMTS-13抗体検査：後天性TTPで重要ですが、本例には溶血や赤血球形態異常がありません。
覚えるポイント
ITPは他の血小板減少原因を除外して診断します。H. pylori陽性なら除菌を検討しますが、出血の程度・血小板数によっては止血やITP自体の治療も必要です。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。