第118回医師国家試験 A57（2024年）
正答：b
問題
74歳の男性。腹痛と嘔吐を主訴に救急車で搬入された。前日から腹痛があり食事を摂れなかった。早朝から嘔吐があったため救急車を要請した。28歳時に十二指腸潰瘍の治療歴がある。顔貌は苦悶様。身長160 cm、体重50 kg。体温37.2 °C。心拍数144/分、整。血圧86/60 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 99 %(マスク5 L/分酸素投与下)。皮膚は湿潤し冷汗あり。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。心音に異常を認めない。腹部は板状硬で筋性防御を認める。
血液所見:赤血球599万、Hb 19.0 g/dL、Ht 55 %、白血球12,000(分葉核好中球87 %、好酸球0 %、好塩基球0 %、単球2 %、リンパ球11 %)、血小板19万、PT‐INR 1.2(基準0.9〜1.1)。
血液生化学所見:総蛋白5.6 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 18 U/L、LD 204 U/L(基準124〜222)、ALP 46 U/L(基準38〜113)、γ‐GT 29 U/L(基準13〜64)、アミラーゼ235 U/L(基準44〜132)、CK 632 U/L(基準59〜248)、尿素窒素33 mg/dL、クレアチニン2.2 mg/dL、尿酸16.4 mg/dL、血糖206 mg/dL、HbA1c 6.0 %(基準4.9〜6.0)、Na 137 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 98 mEq/L、Ca 8.7 mg/dL。CRP 40 mg/dL。肺野条件の腹部CT(別冊No.26)を別に示す。
必要な対応はどれか。
a．胃洗浄
b．緊急手術
c．血液透析
d．イレウス管挿入
e．胸腔ドレナージ
正答の理由
板状硬と筋性防御、CTの大量の腹腔内遊離ガスから、消化管穿孔による汎発性腹膜炎を考えます。頻脈・低血圧と高度炎症反応があり、蘇生・抗菌薬投与と並行して緊急手術による感染源制御が必要です。
画像の見方
肝前面から上腹部前方に、消化管内腔とは別の大量のガスを認めます。肝周囲にも小さな遊離ガスがあり、消化管穿孔を支持します。
各選択肢の検討
a．胃洗浄：穿孔性腹膜炎の治療にならず、必要な手術を遅らせます。
b．緊急手術：正しい。穿孔部への処置と腹腔内の汚染除去が必要です。
c．血液透析：腎機能障害はありますが、まず必要なのは循環蘇生と穿孔への感染源制御です。
d．イレウス管挿入：穿孔・腹膜炎の感染源制御にはなりません。
e．胸腔ドレナージ：ガスがあるのは胸腔ではなく腹腔内です。
覚えるポイント
十二指腸潰瘍の既往から潰瘍穿孔も疑いますが、提示された1断面だけで穿孔部位を確定しません。アミラーゼ上昇のみで急性膵炎と判断しないことも大切です。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。