第118回医師国家試験 A23（2024年）
正答：a
問題
52歳の女性。尿管結石症を繰り返すことを主訴に来院した。5年前から高血圧症で内服加療中。2年前に腎結石に対して体外衝撃波結石破砕術を施行。2週間前に腰背部痛を自覚したため受診した際、尿路結石症と診断された。脈拍80/分、整。血圧154/90 mmHg。甲状腺腫を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は軽度の膨満を認める。下腿に浮腫を認めない。
血液生化学所見:アルブミン3.6 g/dL、Ca 13.2 mg/dL、P 2.4 mg/dL、PTH 120 pg/mL(基準10〜60)。頸部超音波検査で、甲状腺右葉下極に近接して長径3 cmの腫瘤を検出した。99mTc‐MIBI副甲状腺シンチグラム(別冊No.7)を別に示す。
この患者の所見で正しいのはどれか。
a．骨密度の低下
b．血清 ALP の低値
c．代謝性アルカローシス
d．活性型ビタミン D の低下
e．尿細管リン再吸収率の上昇
正答の理由
高Ca血症があるのにPTHが高値で、低リン血症、反復する尿路結石、副甲状腺の局在病変を認めるため原発性副甲状腺機能亢進症です。持続的なPTH過剰で骨代謝回転が高まり、骨密度低下が起こります。
画像の見方
正面像の頸部右下方に限局した強い集積を認め、超音波で指摘された甲状腺右葉下極近傍の病変と整合します。
各選択肢の検討
a．骨密度の低下：正しい。持続する骨吸収の亢進で低下します。
b．血清ALP低値：骨代謝回転が高まる例では骨型ALPはむしろ上昇します。
c．代謝性アルカローシス：特徴的所見ではなく、PTHによる近位尿細管での重炭酸再吸収低下はアシドーシス方向に働きます。
d．活性型ビタミンD低下：PTHは腎の1α水酸化酵素を刺激し、活性型ビタミンDの産生を促します。
e．尿細管リン再吸収率上昇：PTHは近位尿細管のリン再吸収を抑え、尿中リン排泄を増やします。
覚えるポイント
血清Caが高いのにPTHが抑制されていない点が重要です。シンチグラフィは局在の評価に用い、画像だけで腺腫と癌を確定しません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。