第118回医師国家試験 A19（2024年）
正答：d
問題
20歳の男性。胸部不快感と呼吸困難を主訴に来院した。これまでに何度か胸部不快感を自覚したが、医療機関を受診していなかった。昨日から呼吸困難が出現し、持続しているため受診した。既往歴に特記すべきことはない。家族歴は父親が20歳台で脳静脈洞血栓症を発症。意識は清明。体温36.2 ℃。脈拍96/分、整。血圧104/68 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 94 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に軽度の浮腫を認める。
血液所見：赤血球450万、Hb 14.5 g/dL、Ht 42 %、白血球6,200（好中球62 %、好酸球1 %、単球5 %、リンパ球32 %）、血小板22万、PT-INR 1.0（基準0.9〜1.1）、活性化部分トロンボプラスチン時間〈APTT〉30秒（基準対照32.2）、血漿フィブリノゲン288 mg/dL（基準186〜355）、Dダイマー10 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総ビリルビン1.1 mg/dL、LD 208 U/L（基準124〜222）、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL。CRP 0.3 mg/dL。胸部エックス線写真で異常を認めない。
直ちに行う検査で適切なのはどれか。
a．気管支鏡検査
b．呼吸機能検査
c．頸部超音波検査
d．胸部〜下肢造影CT
e．足関節上腕血圧比〈ABI〉
正答の理由
呼吸困難、頻呼吸、軽度の低酸素血症、下肢浮腫とDダイマー高値から、深部静脈血栓症に伴う肺血栓塞栓症を疑います。肺動脈と下肢静脈の血栓を評価できる胸部〜下肢造影CTを選ぶため、dが正解です。父の若年発症の静脈血栓症は遺伝性血栓性素因を考える手掛かりですが、原因の確定より急性血栓の診断を優先します。
各選択肢の検討
a．気管支鏡検査：気道内病変や喀血の原因検索などに用います。肺動脈内の血栓を評価する初期検査ではありません。
b．呼吸機能検査：換気障害の評価に用いますが、急性肺血栓塞栓症を診断する検査ではありません。
c．頸部超音波検査：下肢静脈血栓や肺動脈血栓を評価できません。
d．胸部〜下肢造影CT：正しい。肺動脈の造影欠損と、塞栓源となる深部静脈血栓の有無を調べます。
e．足関節上腕血圧比〈ABI〉：下肢動脈疾患を評価する指標です。静脈血栓塞栓症の診断には適しません。
覚えるポイント
Dダイマー高値だけでは血栓症を確定できません。臨床像と合わせて画像検査を進めます。胸部単純X線やPT・APTTが正常でも肺血栓塞栓症や遺伝性血栓性素因は否定できません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。