第117回医師国家試験 F74（2023年）
正答：e
問題
21歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。家族によると約 2週間前から口渇、頻尿を訴えていたという。意識レベルは JCSⅡ‐10。身長 170 cm、体重56 kg。体温 37.1 °C。心拍数 92/分、整。血圧 96/64 mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 98 % (room air)。皮膚は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見:糖 4 +、ケトン体 3 +。血液生化学所見: 尿素窒素 42 mg/dL、クレアチニン 2.1 mg/dL、血糖 564 mg/dL、HbA1c 9.6 % (基準 4.6〜6.2)、Na 144 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 104 mEq/L。
この患者に直ちに投与すべき輸液の組成はどれか。
| 選択肢 | Na濃度（mEq/L） | K濃度（mEq/L） | ブドウ糖濃度（%） |
|---|---|---|---|
| a | 0 | 0 | 5 |
| b | 0 | 20 | 5 |
| c | 77 | 0 | 2.5 |
| d | 77 | 20 | 2.5 |
| e | 154 | 0 | 0 |
| f | 154 | 20 | 0 |
正答の理由
高血糖、ケトン尿、口渇・頻尿、乾燥と低血圧、腎機能低下があり、糖尿病ケトアシドーシス等の高血糖緊急症を疑います。血液ガス等を評価しつつ、まず循環血液量を補う等張晶質液を投与します。選択肢eはNa 154 mEq/L、Kと糖を含まない生理食塩液に相当します。以後は尿量、腎機能、血糖とKを頻回に確認して、補液組成とK補充を調整します。
各選択肢の検討
a．5%ブドウ糖液だけでは初期の循環血液量回復に適しません。
b．Naを含まず、Kを含むブドウ糖液を初期蘇生液に選びません。
c．低張で糖を含み、まず選ぶ初期蘇生液ではありません。
d．低張かつ糖・Kを含むため、この時点の第一選択ではありません。
e．正しい。まず等張液で循環血液量を回復します。
f．K補充は治療中に重要ですが、初期の尿量・腎機能を評価せずKを加えた液を一律に選びません。血清K 4.8でも体内総K量は不足し得るため、補充を不要と決めつけません。 現行のコンセンサスではKが5.0 mmol/L未満となれば補充を開始し、4〜5 mmol/Lを目標とします。本例でも循環・尿量・腎機能と反復測定に基づき、インスリン治療に伴う低K血症を防ぎます。
覚えるポイント
初期補液と、その後のインスリン・K・糖の調整は段階を分ける。現在の指針では等張の平衡晶質液も選択肢になる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。