第117回医師国家試験 F67（2023年）
正答：a・c・d
問題
56歳の男性。右季肋部痛を主訴に来院した。
現病歴：以前から右背部痛を自覚していたが、1か月前から痛みの頻度が増加し、就寝初期の右季肋部痛も伴うようになったため自宅近くの医院を受診した。腹部超音波検査で胆囊結石を認め、手術目的に紹介受診した。
既往歴：1年前から高血圧症と 2 型糖尿病で降圧薬と経口糖尿病薬を内服している。
生活歴：喫煙は 20本/日を 35年間。飲酒は焼酎 1 合/日を 10年間。
家族歴：母が 2 型糖尿病で治療中である。
現症：意識は清明。身長 171 cm、体重 70 kg。体温 36.1 ℃。脈拍 72/分、整。血圧 148/96 mmHg。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、右季肋部に圧痛を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球 580万、Hb 15.9 g/dL、Ht 51 %、白血球 8,400（好中球 70 %、好酸球 1 %、好塩基球 1 %、単球 4 %、リンパ球 24 %）、血小板 27万、PT‑INR 0.95（基準 0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白 7.6 g/dL、アルブミン 5.0 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 13 U/L、ALT 18 U/L、LD 120 U/L（基準 120〜245）、ALP 55 U/L （基準 38〜113）、γ‑GT 16 U/L（基準 8〜50）、CK 50 U/L（基準 30〜140）、尿素窒素 10 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、尿酸 6.5 mg/dL、血糖95 mg/dL、HbA1c 6.8 %（基準 4.6〜6.2）、トリグリセリド 207 mg/dL、HDL コレステロール 242 mg/dL、LDL コレステロール 162 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L、Ca 9.3 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比 46 %。上部消化管内視鏡検査で異常所見を認めない。腹部超音波検査、腹部単純 CT 及び磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉で胆囊内に径 5〜8 mm の結石を数個認めたが、他の異常所見を認めない。胆囊結石症と診断し、待期的に腹腔鏡下胆囊摘出術を予定することとした。
腹腔鏡下胆囊摘出時に胆囊底部を挙上すると脈管損傷に注意を要する領域(Calot三角)が出現する。解剖図(別冊No. 9)を別に示す。
この領域の境界はどれか。3つ選べ。
a．A
b．B
c．C
d．D
e．E
正答の理由
本問の図で示す境界は、Aの肝下縁、Cの胆嚢管、Dの総肝管です。手術で通常扱う肝胆嚢三角（hepatocystic triangle）に相当します。歴史的なCalot三角の原義では上の境界を胆嚢動脈としたため、用語の定義の違いに注意します。本問は図と公式正答に沿ってA・C・Dを選びます。
画像の見方
緑の胆道系と赤い動脈、茶色の肝下縁を区別します。胆嚢から総肝管へ向かうCが胆嚢管で、合流部より上のDが総肝管、Aが肝下縁です。
各選択肢の検討
a．正しい。Aは肝下縁を指し、この三角の上方の境界です。
b．Bは胆嚢へ向かう動脈です。本問の肝胆嚢三角の境界ではなく、その中で損傷に注意する構造です。
c．正しい。Cは胆嚢管で境界の一つです。
d．正しい。Dは胆嚢管合流部より肝側にある総肝管です。
e．Eは動脈を指し、本問が選ぶ三角の境界ではありません。
覚えるポイント
胆嚢摘出では境界を暗記するだけでなく、胆嚢へ入る管と動脈を安全に同定する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。