第117回医師国家試験 F64（2023年）
正答：e
問題
75歳の男性。労作時の呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴：数年前から労作時の息切れがあったが、約 1年前から階段や坂道は途中で休まないと昇れなくなった。1週間前から呼吸困難と膿性痰が出現し、改善しないため受診した。
既往歴：60歳時より高血圧症。
生活歴：喫煙は 25歳から現在まで 40本/日を 50年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：母が気管支喘息。
現症：意識は清明。身長 163 cm、体重 65 kg。体温 36.6 ℃。脈拍 92/分、整。血圧 142/56 mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 90 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸鎖乳突筋の肥大を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は喘鳴が聴取され、全体的に呼吸音が減弱している。
検査所見：血液所見：赤血球 460万、Hb 13.7 g/dL、Ht 42 %、白血球 9,400（好中球 59.7 %、好酸球 12.3 %、好塩基球 0.4 %、単球 6.7 %、リンパ球 20.9 %）、血小板 22万。血液生化学所見：総ビリルビン 0.9 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 16 U/L、LD 220 U/L（基準 120〜245）、尿素窒素 12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.41、PaCO2 54 Torr、PaO2 56 Torr、HCO3− 33.1 mEq/L。
その後、SpO2 86 % に低下したため、ストレッチャーに移動し、マスク 5 L/分の酸素投与を行った。喘鳴はやや改善したが、呼吸困難は続いていた。意識レベルはJCSⅡ‐10。心拍数 130/分、整。血圧 152/82 mmHg。呼吸数 28/分。動脈血ガス分析(マスク 5 L/分酸素投与下):pH 7.30、PaCO2 86 Torr、PaO2 92 Torr、HCO3− 36 mEq/L。
適切な治療法はどれか。
a．気管切開
b．気管挿管
c．高流量酸素
d．高気圧酸素治療
e．非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉
正答の理由
PaCO2が54から86 Torrへ上昇し、pH 7.30の呼吸性アシドーシスと意識低下を認めます。酸素化だけでなく換気の不足に対応する必要があり、選択肢ではNPPVを選びます。ただし意識状態、気道防御、喀痰排出と循環を厳重に評価し、協力できない、気道を保てない、改善しない場合は挿管へ遅れず移行します。
各選択肢の検討
a．まず行う換気補助としては選びません。
b．気道防御不能やNPPV不成功時には必要です。現段階で試験が求めるのは、厳重な監視下でのNPPVです。
c．高流量酸素の追加だけでは換気不全を解決せず、CO2上昇にも注意が必要です。
d．この病態への適応ではありません。
e．正しい。COPD増悪に伴う高CO2性呼吸不全とアシドーシスに対する換気補助です。
覚えるポイント
NPPV開始後も意識、呼吸、pH・PaCO2を短い間隔で再評価し、失敗時の挿管を遅らせない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。