第117回医師国家試験 E50（2023年）
正答：c
問題
47歳の男性。頭痛と発熱を主訴に来院した。
現病歴：3日前から微熱と全身倦怠感を自覚した。昨日から頭痛を自覚し、体温が38 °C以上となったため、市販の解熱鎮痛薬を服用していた。今朝、起床時から、頭痛が増強するとともに、悪心が出現し、嘔吐した。38 °C以上の発熱も持続するため、独歩で受診した。
既往歴：24歳時に急性虫垂炎で手術。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父が高血圧症。
現症：意識は清明。身長172 cm、体重70 kg。体温39.2 °C。脈拍96/分、整。血圧124/70 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。
尿検査、血液検査および血液培養を行った。検査結果を示す。
尿所見:蛋白(−)、糖(−)、潜血(−)。
血液所見:赤血球462万、Hb 14.2 g/dL、Ht 42 %、白血球11,300(好中球68 %、好酸球1 %、好塩基球0 %、単球4 %、リンパ球27 %)、血小板28万。
血液生化学所見:総蛋白7.3 g/dL、アルブミン4.9 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 18 U/L、LD 188 U/L(基準120〜245)、ALP 110 U/L(基準38〜113)、γ‐GT 41 U/L(基準8〜50)、アミラーゼ130 U/L(基準37〜160)、CK 68 U/L(基準30〜140)、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 2.3 mg/dL。緊急で施行した頭部単純CTで明らかな異常を認めなかった。
次に行うべき検査はどれか。
a．脳波検査
b．心エコー検査
c．脳脊髄液検査
d．針筋電図検査
e．上部消化管内視鏡検査
正答の理由
発熱と頭痛・嘔吐があり髄膜炎を疑います。血液培養は採取済みで、明らかな頭部CT異常もないため、禁忌を確認したうえで腰椎穿刺による脳脊髄液検査を行います。初圧、細胞数・分画、蛋白・糖、Gram染色・培養や病原体検査などを評価します。
各選択肢の検討
a．けいれんや脳症の評価で用いますが、まず髄膜炎の原因診断につながる脳脊髄液検査が必要です。
b．感染性心内膜炎などを疑う所見は記載されておらず、優先検査ではありません。
c．正しい。髄膜炎の診断と原因病原体の評価に必要です。
d．末梢神経・筋疾患の検査で、今回の病態に対応しません。
e．悪心・嘔吐はありますが、高熱と頭痛から髄膜炎の評価を優先します。
覚えるポイント
正常CTだけで腰椎穿刺の安全性を保証しない。凝固異常、局所感染、切迫ヘルニアなどの禁忌を確認し、細菌性髄膜炎を強く疑う場合は検査のため抗菌薬を遅らせない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。