第117回医師国家試験 E44（2023年）
正答：e
問題
68歳の男性。眼のかすみと足の違和感を主訴に来院した。
現病歴：20年前から健診で尿糖を指摘されていた。医療機関で生活指導を受けたが、転居を契機に通院を中断していた。10年前に退職してからは健診を受けていない。約2年前から両足のジンジンとした痺れを自覚していた。半年前から視力低下に気付いていたが加齢によるものと考えていた。3日前から右眼の霧視が出現した。
既往歴：18歳時に虫垂炎。輸血歴無し。
生活歴：60歳から独居。1日のほとんどを家で過ごしている。1日に1回か2回コンビニエンスストアの弁当や惣菜を食べている。喫煙は15本/日を48年間。飲酒はビール350 mL/日または焼酎1合程度/日を週5、6回。
家族歴：父は脳梗塞のため72歳で死亡。母は老衰のため88歳で死亡。
現症：身長170 cm、体重72 kg、腹囲86 cm。血圧128/72 mmHg。胸部と腹部とに異常を認めない。両眼底に軟性白斑と新生血管、右眼に硝子体出血を認める。
検査所見：尿所見：蛋白(±)、糖3＋、ケトン体(−)、潜血(−)、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球444万、Hb 12.9 g/dL、Ht 43 %、白血球6,000(好中球54 %、好酸球2 %、好塩基球0 %、単球8 %、リンパ球36 %)、血小板19万。
血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、直接ビリルビン0.3 mg/dL、AST 22 U/L、ALT 19 U/L、LD 186 U/L(基準120〜245)、γ‐GT 17 U/L(基準8〜50)、アミラーゼ152 U/L(基準37〜160)、CK 132 U/L(基準30〜140)、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、eGFR 72.8 mL/分/1.73 m2、尿酸4.0 mg/dL、血糖235 mg/dL、HbA1c 8.9 %(基準4.6〜6.2)、総コレステロール247 mg/dL、トリグリセリド64 mg/dL、HDLコレステロール51 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 105 mEq/L、Ca 9.1 mg/dL、P 3.0 mg/dL、TSH 3.0 μU/mL(基準0.2〜4.0)、FT4 1.2 ng/dL(基準0.8〜2.2)。
対応で正しいのはどれか。
a．蛋白制限食
b．強度の高い運動療法
c．1日1,200 kcalの食事療法
d．スルホニル尿素薬による厳格な血糖コントロール
e．心身機能の評価をもとにした血糖コントロール目標の設定
正答の理由
68歳で独居・不規則な食事、視力低下と神経障害があり、認知機能・ADL・支援状況・低血糖リスクを評価して目標を設定します。硝子体出血を伴う増殖網膜症が疑われ、高強度運動は避けて眼科と連携します。年齢やHbA1cだけで一律に厳格化しません。
各選択肢の検討
a．eGFR72.8で明らかな進行腎症は提示されておらず、一律の蛋白制限は不要です。
b．増殖網膜症・硝子体出血があり、高強度運動は不適切です。
c．身長170 cmの本例に1,200 kcalを一律に指示するのは過度な制限になり得ます。
d．SU薬で一律に厳格化すると、独居・食事状況も踏まえて低血糖が問題になります。
e．正しい。身体・認知機能と生活環境を含めて個別化します。
覚えるポイント
高齢者は血糖値だけでなく、生活機能・栄養・支援・低血糖を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。