第117回医師国家試験 D69（2023年）
正答：d
問題
71歳の男性。呼吸困難のため救急車で搬入された。1週間前から発熱と痰の増加を認め、呼吸困難も出現したため救急車を要請した。COPDで自宅近くの診療所に通院中である。意識は清明。体温37.3 °C。心拍数108/分、整。血圧110/74 mmHg。呼吸数24/分。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。
血液所見:白血球15,890(好中球91 %、好酸球0 %、単球5 %、リンパ球4 %)。
血液生化学所見:総蛋白7.8 g/dL、アルブミン4.5 g/dL、AST 14 U/L、ALT 7 U/L、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 13 mg/dL。
動脈血ガス分析(鼻カニューラ3 L/分酸素投与下):pH 7.42、PaCO2 41 Torr、PaO2 63 Torr、HCO3−27 mEq/L。胸部CTで両肺野に広がる浸潤陰影を認めた。喀痰Gram染色標本(別冊No.28)を別に示す。
この患者に開始すべき抗菌薬はどれか。
a．セファゾリン
b．バンコマイシン
c．クリンダマイシン
d．セフトリアキソン
e．ベンジルペニシリン
正答の理由
COPD患者の肺炎で、喀痰には多数の好中球と小型のGram陰性短桿菌を認め、インフルエンザ菌を考えます。選択肢ではセフトリアキソンが適切です。培養・感受性を確認し、判明後は抗菌薬を調整します。
画像の見方
好中球の多い膿性検体で、背景や細胞周囲に小型の赤〜淡紅色短桿菌を認めます。大きなGram陽性双球菌やブドウ房状球菌の像ではありません。
各選択肢の検討
a．主にMSSAなどに有用ですが、インフルエンザ菌を想定した第一選択として不適切です。
b．Gram陽性菌を対象とし、Gram陰性のインフルエンザ菌には効果を期待しません。
c．主にGram陽性菌・嫌気性菌が対象で、今回の菌に適切ではありません。
d．正しい。インフルエンザ菌を含む呼吸器病原菌を対象に用いる第三世代セフェムです。
e．βラクタマーゼ産生などの耐性もあり、この菌への開始薬として不適切です。
覚えるポイント
COPD背景と小型Gram陰性短桿菌からインフルエンザ菌を考える。Gram染色だけで菌種・耐性を確定しない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。