第117回医師国家試験 D65（2023年）
正答：c
問題
84歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。一人暮らしだが、訪れた家族が布団に横たわり呼びかけに応じないのに気付き、救急車を要請した。意識レベルはJCSⅡ‐30。身長151 cm、体重48 kg。体温35.1 °C。心拍数40/分、整。血圧88/40 mmHg。呼吸数12/分。SpO2 92 %(マスク5 L/分酸素投与下)。顔面は浮腫状で眉毛の脱失がある。甲状腺腫を触知する。下腿に非圧痕性の浮腫を認める。
尿所見:蛋白＋、糖(−)、潜血(−)。
血液所見:Hb 7.2 g/dL。
血液生化学所見:総ビリルビン2.0 mg/dL、AST 98 U/L、ALT 86 U/L、γ‐GT 60 U/L(基準8〜50)、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン1.14 mg/dL、Na 128 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 98 mEq/L、TSH 197 μU/mL(基準0.2〜4.0)、FT4 0.02 ng/dL (基準0.8〜2.2)。心電図で徐脈と四肢誘導での低電位を認める。胸部エックス線写真(別冊No.27)を別に示す。
この患者の検査所見として誤っているのはどれか。
a．抗TPO抗体陽性
b．血清総コレステロール高値
c．TSH刺激性受容体抗体陽性
d．抗サイログロブリン抗体陽性
e．脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉高値
正答の理由
意識障害、低体温、徐脈、低血圧、非圧痕性浮腫に、著明なTSH高値・FT4低値を伴い、重症の原発性甲状腺機能低下症による粘液水腫性昏睡を考えます。橋本病で抗TPO抗体・抗サイログロブリン抗体が陽性となる一方、甲状腺を刺激するTSH受容体抗体は通常Basedow病に対応します。
画像の見方
胸部写真では心陰影拡大と両側下肺野の陰影、肋骨横隔膜角の鈍化を認めます。心不全・胸水や心嚢液の評価が必要ですが、写真だけで心嚢液と心拡大を区別できません。
各選択肢の検討
a．橋本病を背景とする場合に陽性となります。必ず陽性という意味ではありません。
b．LDL代謝の低下などにより高値となり得ます。
c．正解。刺激性のTSH受容体抗体は甲状腺機能亢進を起こす抗体で、本例の基本病態に合いません。阻害型抗体とは区別します。
d．橋本病で陽性となり得ます。
e．心不全を合併していれば上昇し得ます。甲状腺機能低下症だけで必ず高値になるわけではありません。
覚えるポイント
甲状腺機能低下のTSH高値は下垂体の反応であり、TSH刺激性受容体抗体陽性とは異なる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。