第117回医師国家試験 D56（2023年）
正答：a
問題
46歳の女性。血痰を主訴に来院した。約2年前から咳嗽と喀痰を自覚していた。徐々に喀痰が増え、2日前から血痰が出現したため受診した。身長160 cm、体重44 kg。体温37.0 ℃。脈拍80/分、整。血圧124/72 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98 %（room air）。右前胸部にrhonchiを聴取する。喀痰検査でZiehl‑Neelsen染色が陽性であったが、結核菌PCR検査は陰性であった。血液検査で抗MAC〈Mycobacterium avium complex〉抗体が陽性であった。胸部単純CT（別冊No.21）を別に示す。
この患者で正しいのはどれか。
a．抗菌薬単剤治療を避ける。
b．治療は6か月間が基本である。
c．ヒトへ感染させる可能性がある。
d．菌が検出されたら直ちに治療を開始する。
e．土壌や水系などの自然環境には存在しない菌による。
正答の理由
気管支拡張と小結節、慢性的な咳・喀痰、抗酸菌染色陽性かつ結核菌PCR陰性等から肺MAC症を考えます。診断には菌種同定・培養を含む基準の確認が必要です。治療する場合は、特にマクロライド耐性の獲得を防ぐため単剤を避け、多剤併用を行います。
画像の見方
右中葉を中心に気管支拡張と気管支周囲の小結節・索状影があり、右下葉にも小結節や気管支病変がみられます。慢性の咳・喀痰と抗酸菌検査所見に合わせ、結節・気管支拡張型の肺MAC症を考えます。
各選択肢の検討
a．正しい。マクロライドを含む複数薬による治療が基本です。
b．感受性MACでは通常、培養陰性化後も少なくとも12か月の治療を行い、6か月固定ではありません。
c．通常の肺MAC症では一般的なヒトからヒトへの感染は問題とならず、環境からの感染が中心です。
d．菌の検出だけで決めず、診断基準、症状、画像、進行性等から治療開始を判断します。
e．MACは土壌や水などの自然・生活環境に存在します。
覚えるポイント
肺MAC症の診断と治療開始判断を分け、治療時には耐性化を防ぐ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。