第117回医師国家試験 C73（2023年）
正答：b
問題
85歳の男性。発熱と呼吸困難を主訴に家族とともに来院した。
現病歴：1年前から息切れのため自宅の階段を昇ることが困難となり、食事や飲水の際のむせが出現した。食事量も低下し、半年間で体重が5 kg減少した。1週間前から咳嗽と喀痰が多くなり、2日前から38 ℃の発熱と呼吸困難がみられるようになったため家族に伴われて受診し、入院した。
既往歴：15年前から高血圧症に対してアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬を内服している。5年前から物忘れが目立つようになり、2年前にAlzheimer型認知症と診断された。
生活歴：65歳まで会社員。現在は娘の家族と同居。喫煙は65歳まで20本/日を45年間。飲酒歴はない。自宅で猫を飼育している。
家族歴：両親とも脳梗塞で死亡。
現症：意識は清明。身長160 cm、体重43 kg。体温38.0 ℃。脈拍120/分、整。血圧122/78 mmHg。呼吸数28/分。眼瞼結膜に異常を認めない。口腔内の衛生状態は不良である。心音に異常を認めない。呼吸音は両側でwheezesを、右背側でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球412万、Hb 13.1 g/dL、Ht 40％、白血球9,800（好中球82％、好酸球2％、好塩基球0％、単球7％、リンパ球9％）、血小板34万。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、総ビリルビン1.1 mg/dL、AST 14 U/L、ALT 10 U/L、LD 230 U/L（基準120〜245）、ALP 64 U/L（基準38〜113）、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.5 mg/dL、尿酸6.0 mg/dL、血糖135 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.7 mEq/L、Cl 106 mEq/L。CRP 5.1 mg/dL。動脈血ガス分析（鼻カニューレ2 L/分酸素投与下）：pH 7.33、PaCO2 58 Torr、PaO2 72 Torr、HCO3− 30 mEq/L。新型コロナウイルス〈SARS-CoV-2〉PCR検査は陰性であった。
呼吸状態の急性増悪に対し、抗菌薬とともに用いる薬剤として適切なのはどれか。
a．NSAID
b．β2刺激薬
c．アルブミン製剤
d．抗ヒスタミン薬
e．テオフィリン薬
正答の理由
肺炎に伴うCOPD急性増悪で喘鳴と高CO2血症があります。抗菌薬による感染治療とともに、短時間作用性の吸入β2刺激薬等で気管支を拡張し、気流制限を軽減します。
画像の見方
胸部写真では右中肺野を中心に斑状の浸潤影があります。CTでは背景肺に気腫性の低吸収域があり、右背側には気管支透亮像を伴う浸潤影がみられます。長い喫煙歴・喘鳴と合わせ、肺炎を契機とするCOPDの急性増悪を考え、嚥下機能低下による誤嚥の関与も疑います。
各選択肢の検討
a．NSAID：鎮痛・解熱作用はありますが、急性気流制限を改善する薬剤ではありません。
b．β2刺激薬：正しい。吸入による短時間作用性薬が初期の気管支拡張に用いられます。
c．アルブミン製剤：アルブミン低値だけを理由に投与して急性増悪を治療するものではありません。
d．抗ヒスタミン薬：気管支拡張の標準治療ではなく、薬剤によっては鎮静や抗コリン作用が高齢者に不利となります。
e．テオフィリン薬：治療域が狭く副作用・相互作用もあるため、急性増悪の初期気管支拡張薬としてβ2刺激薬より優先しません。
覚えるポイント
酸素化だけでなくpH・PaCO2と呼吸仕事量も確認し、必要に応じ非侵襲的換気等を検討します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。