第117回医師国家試験 C71（2023年）
正答：c
問題
58歳の男性。胸痛を主訴に救急車で搬入された。
現病歴：数日前から労作時や夜間就寝時に胸部圧迫感があったが、約30分で治まるため様子をみていた。本日、草野球の試合に出て活躍していたが、突然、強い胸痛が出現したため救急車を要請した。
既往歴：2年前から高血圧症で降圧薬を内服している。
生活歴：妻と2人暮らし。会社員で営業の仕事をしている。
家族歴：父が高血圧症。
現症：体温37.2 ℃。心拍数108/分、整。血圧78/58 mmHg。呼吸数24/分。SPO2 99％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。顔面蒼白で冷汗を認める。心音は微弱で軽度の拡張期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。
検査所見：血液所見：Hb 10.2 g/dL、白血球10,100、血小板15万。血液生化学所見：CK 230 U/dL（基準30〜140）、CK-MB 20 U/L（基準20以下）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL。CRP 3.2 mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陰性。心電図（別冊No.11Ａ）と心エコー検査を施行した後、胸部造影CT（別冊No.11Ｂ）を行った。
この患者への対応で最も適切なのはどれか。
a．電気的除細動
b．β遮断薬の静注
c．人工血管置換術
d．経皮的冠動脈ステント留置術
e．大動脈ステントグラフト内挿術
正答の理由
上行大動脈に及ぶ急性大動脈解離で、心タンポナーデとショックを伴っています。救命のため心臓血管外科へ直ちに連絡し、人工血管置換術等の緊急手術を行う状況です。
画像の見方
造影CTでは上行大動脈内に線状のフラップがあり、真腔と偽腔に分かれています。心臓周囲には心嚢液が貯留しています。突然の胸痛、血圧78/58 mmHg、微弱な心音と合わせ、A型急性大動脈解離に伴う血性心嚢液と心タンポナーデを考えます。
各選択肢の検討
a．電気的除細動：除細動が必要な心室細動や無脈性心室頻拍は示されていません。
b．β遮断薬の静注：高血圧を伴う解離では抗インパルス療法を行いますが、本例は78/58 mmHgのショックであり、β遮断薬静注を第一に選びません。
c．人工血管置換術：正しい。A型解離の根本的な修復と合併症への対応が必要です。
d．経皮的冠動脈ステント留置術：主病態は冠動脈狭窄ではなくA型大動脈解離です。
e．大動脈ステントグラフト内挿術：主に適応のあるB型解離等で用いられ、本例で標準的に選ぶのは開胸による修復です。
覚えるポイント
解離一般の降圧治療を、低血圧・タンポナーデを伴う患者へ機械的に当てはめません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。