第117回医師国家試験 C66（2023年）
正答：b
問題
52歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。
現病歴：5日前から38 ℃を超える発熱と悪寒戦慄を訴え、市販のアセトアミノフェンを内服していた。本日夕食中に急に頭痛とふらつき感を訴え、嘔吐した。その後いびきをかいて眠りだし、呼びかけに応答しなくなったため、家族が救急車を要請した。
既往歴：アトピー性皮膚炎で副腎皮質ステロイド外用薬を処方されている。健診で異常を指摘されたことはない。
生活歴：夫と2人の息子との4人暮らし。仕事は事務職。喫煙歴はない。飲酒はビール350 mL/日。
家族歴：両親とも胃癌で死亡。
現症：意識レベルはJCSⅢ-200。身長158 cm、体重60 kg。体温37.8 ℃。心拍数120/分、整。血圧200/104 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 100％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。救急隊により経鼻エアウェイが挿入されている。瞳孔径は右5.0 mm、左3.0 mm。対光反射は両側で消失している。心尖部を最強点とするLevine 3/6の収縮期逆流性雑音を聴取する。上気道にいびき音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。両側足趾先端に点状出血斑を合計3ヶ所認める。頸部周囲と両肘内側に鱗屑、紅斑および苔癬化を認め、一部浸出液がみられる。
検査所見：尿所見：淡黄褐色透明、蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球450万、Hb 13.3 g/dL、Ht 42％、白血球11,200（桿状核好中球13％、分葉核好中球53％、好酸球8％、好塩基球1％、単球3％、リンパ球23％）、血小板32万、PT-INR 1.2（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、直接ビリルビン0.1 mg/dL、AST 30 U/L、ALT 13 U/L、LD 220 U/L（基準120〜245）、ALP 83 U/L（基準38〜113）、γ-GT 13 U/L（基準8〜50）、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン0.47 mg/dL、血糖204 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 3.5 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 10 mg/dL。心電図は洞性頻脈でST-T変化を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比57％（臥位で撮影）。搬入直後の頭部単純CT（別冊No.10）を別に示す。
直ちに行うべき処置はどれか。
a．胃管挿入
b．気管挿管
c．中心静脈カテーテル留置
d．ニトログリセリン投与
e．腰椎穿刺
正答の理由
JCSⅢ-200の重症意識障害があり、経鼻エアウェイ挿入後もいびき音が残っています。気道の開通と誤嚥防止のため、気管挿管による確実な気道確保を優先します。酸素投与下でSpO2が100％でも、気道保護や換気が十分とは限りません。
画像の見方
右Sylvius裂周囲から側頭葉に高吸収域の出血を認め、周囲に浮腫を伴います。右側脳室が圧排され正中が左方へ偏位しており、重症意識障害・瞳孔不同と合わせて頭蓋内圧亢進に注意する像です。感染性心内膜炎に関連する出血機序は、CTだけでは確定しません。
各選択肢の検討
a．胃管挿入：栄養・胃内容管理等で必要となる場合はありますが、まず気道確保が必要です。
b．気管挿管：正しい。呼吸・循環を監視しながら行います。
c．中心静脈カテーテル留置：循環管理の必要性に応じて検討しますが、気道の問題より先ではありません。
d．ニトログリセリン投与：適切な降圧薬と目標は病態に応じて選びます。ニトログリセリン投与を気道確保に優先しません。
e．腰椎穿刺：出血と著明な占拠性効果がある状況では脳ヘルニアの危険があり行いません。
覚えるポイント
まずABCを安定させ、並行して頭蓋内圧・出血への専門的対応と感染の原因検索を進めます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。