第117回医師国家試験 B46（2023年）
正答：c
問題
59歳の男性。倦怠感、悪心、嘔吐および発熱を主訴に来院した。
現病歴：昨日から倦怠感を自覚していたが、本日、悪心、嘔吐および悪寒戦慄を伴う発熱が出現し、体動困難となったため救急外来を受診した。
既往歴：糖尿病でSGLT2阻害薬を内服している。高血圧と脂質異常症で食事療法を行っている。
生活歴：妻と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父が糖尿病。母が大腸癌。
現症：意識は清明。身長165 cm、体重70 kg。体温38.5 °C。脈拍92/分、整。血圧120/86 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98 %(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨満しており腸蠕動音は低下しているが、圧痛や腫瘤は認めない。肝・脾を触知しない。肋骨脊柱角叩打痛は両側とも認めない。
検査所見：尿所見：蛋白(−)、糖2＋、潜血(−)、①沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球522万、Hb 16.2 g/dL、Ht 47 %、白血球19,600(桿状核好中球3 %、分葉核好中球79 %、単球6 %、リンパ球12 %)、血小板17万、PT‐INR 1.09(基準0.9〜1.1)。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン4.1 g/dL、②総ビリルビン1.8 mg/dL、直接ビリルビン1.0 mg/dL、AST 23 U/L、ALT 33 U/L、LD 178 U/L(基準120〜245)、ALP 103 U/L(基準38〜113)、γ‐GT 85 U/L(基準8〜50)、アミラーゼ45 U/L(基準37〜160)、CK 144 U/L(基準30〜140)、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.87 mg/dL、③eGFR 70.1 mL/分/1.73 m²、④尿酸6.0 mg/dL、血糖189 mg/dL、HbA1c 7.5 %(基準4.6〜6.2)、⑤Na 136 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 98 mEq/L。CRP 11.4 mg/dL。
救急外来で撮影した腹部造影CT(別冊No.5)を別に示す。患者は入院し、抗菌薬治療が開始された。入院翌日、救急外来で採取した血液培養2セットからGram陰性桿菌が検出された。
追加すべき治療として適切なのはどれか。
a．肝庇護薬の全身投与
b．肝内病変のラジオ波焼灼
c．肝内病変の穿刺ドレナージ
d．副腎皮質ステロイドの全身投与
e．肝内病変の内視鏡的経鼻胆管ドレナージ
正答の理由
発熱・悪寒戦慄、好中球優位の白血球増加、Gram陰性桿菌の菌血症に、CTで肝内の液状低吸収病変を認め、細菌性肝膿瘍を考えます。抗菌薬に加え、画像ガイド下の経皮的穿刺ドレナージで排膿し、感染源を制御するcが適切です。排膿液も培養に提出し、菌種・感受性に応じて抗菌薬を調整します。
画像の見方
肝右葉に、内部が肝実質より低吸収で周囲に造影を伴う不整形の病変を認めます。内部が液状の膿瘍腔を考える所見で、悪寒戦慄とGram陰性桿菌の血液培養陽性を合わせ、細菌性肝膿瘍として排膿の適応を検討します。画像だけで菌種までは確定できません。
各選択肢の検討
感染源の排膿や原因菌の治療の代わりにはなりません。
腫瘍などに用いる局所治療で、感染した膿瘍を焼灼しません。
正しい。膿瘍腔の排膿によって感染源を制御します。
通常の細菌性肝膿瘍への追加治療として選ばず、感染悪化の懸念があります。
胆道閉塞や胆管炎なら胆管ドレナージを検討しますが、本例の肝実質内膿瘍に対しては直接の穿刺ドレナージが適切です。
覚えるポイント
細菌性肝膿瘍は抗菌薬と、適応を判断した画像ガイド下排膿を組み合わせる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。