第117回医師国家試験 B1（2023年）
正答：c
問題
インシデントレポートで正しいのはどれか。
a．保健所に報告する義務がある。
b．医療安全管理委員会が作成する。
c．薬剤に関する報告件数が最も多い。
d．報告件数が少ないほど医療安全の質が高い。
e．患者に実害がない場合は作成する必要はない。
正答の理由
出題時点の医療安全の報告では薬剤関連のヒヤリ・ハットが多く、cが適切です。例えば日本医療機能評価機構の2021年発生件数集計では、薬剤が321,431件で8区分中最多です。インシデントレポートは実害のない事例も共有し、要因を分析して再発を防ぐために作成します。
各選択肢の検討
a．保健所に報告する義務がある。：通常は院内の報告制度で共有します。すべての事例を保健所へ届け出る制度ではありません。
b．医療安全管理委員会が作成する。：当事者・発見者などが院内の手順に従って報告し、委員会は分析や改善を担います。
c．薬剤に関する報告件数が最も多い。：正しい。出題時点の全国集計でも薬剤の区分が最多でした。
d．報告件数が少ないほど医療安全の質が高い。：報告数は報告しやすさや把握の程度にも左右され、少ないだけでは安全の質を判断できません。
e．患者に実害がない場合は作成する必要はない。：実害がなくても、危険を共有して再発を防ぐために報告します。
覚えるポイント
報告件数の少なさを安全性と同一視せず、学習と改善に結び付ける。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。