第117回医師国家試験 A68（2023年）
正答：a
問題
22歳の男性。発熱と呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。幼少時に心室中隔欠損症と診断されたが手術療法は選択されなかった。以後、総合病院に年1回通院している。2か月前に咳嗽を伴う38 °Cの発熱が出現した。自宅近くの診療所を受診し、セフェム系抗菌薬を処方され、3日後に解熱した。3週間前から再度、悪寒を伴う37.8 °Cの発熱を認め、抗菌薬を内服したが、微熱、全身倦怠感は持続した。昨夜から、39 °C台の発熱と咳嗽の悪化があり、呼吸困難で寝ることができなくなったため救急車を要請した。意識は清明。身長170 cm、体重62 kg。体温39.5 °C。心拍数124/分、整。血圧130/80 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 96 %(リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下)。胸骨左縁第3肋間にLevine 2/6の全収縮期雑音を聴取する。
血液所見:Hb 9.2 g/dL、白血球11,300(桿状核好中球60 %、分葉核好中球24 %、好酸球0 %、好塩基球1 %、リンパ球15 %)、血小板6.3万。CRP 12.2 mg/dL。胸部エックス線写真で両側性にびまん性の浸潤影を認めた。カラードプラ心エコー図(別冊No.37)で心室中隔欠損部の近傍に腫瘤性の病変(矢印)を認めた。
最も考えられる診断はどれか。
a．感染性心内膜炎
b．急性肺血栓塞栓症
c．Eisenmenger症候群
d．多発血管炎性肉芽腫症
e．全身性エリテマトーデス
正答の理由
心室中隔欠損症のある若年者に、抗菌薬後も反復・遷延する発熱、貧血、炎症反応と心エコーでの疣贅を疑う腫瘤があり、感染性心内膜炎を最も考えます。血液培養と心エコーを軸に診断し、臓器障害や肺病変の原因も評価します。
画像の見方
矢印部に心室中隔欠損部近傍の腫瘤性エコーを認めます。持続する高熱と炎症反応を合わせて疣贅を疑いますが、菌種や疣贅の可動性までは静止画だけで確定できません。
各選択肢の検討
a．正しい。先天性心疾患、持続する感染徴候、欠損部近傍の腫瘤が合致します。
b．呼吸困難は共通しますが、遷延する発熱と心内の腫瘤を一元的に説明するのは感染性心内膜炎です。
c．高度肺血管病変による右左シャントを主体とする病態で、疣贅を疑う腫瘤と反復発熱は別に評価が必要です。
d．肺病変は生じますが、VSD付近の心内腫瘤と経過では感染性心内膜炎を優先します。
e．腫瘤を伴う非細菌性心内膜炎もありますが、本例の感染経過と背景では細菌性を優先します。
覚えるポイント
両肺陰影だけで敗血症性肺塞栓か肺水腫かを断定せず、培養・弁機能・肺画像を合わせます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。