第117回医師国家試験 A66（2023年）
正答：e
問題
日齢5の男児。胆汁性嘔吐と血便のため産科診療所から救急車で搬入された。在胎39週、出生体重3,300 gで出生した。生後1日目から母乳を開始し、生後3日目ごろから哺乳後の嘔吐を認めるようになった。昨夜から胆汁性嘔吐が出現し、早朝に血便を認め、ぐったりしてきたため救急搬送された。身長52 cm、体重3,100 g。体温37.2 °C、心拍数140/分、整。血圧60/48 mmHg、呼吸数40/分。大泉門の軽度陥凹を認める。
血液所見:赤血球560万、Hb 18.5 g/dL、Ht 48 %、白血球11,000、血小板18万、PT‐INR 1.0(基準0.9〜1.1)、APTT 30秒(基準対照32.2)。
血液生化学所見:総蛋白6.8 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、AST 40 U/L、ALT 10 U/L、クレアチニン0.5 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 98 mEq/L、尿素窒素7.0 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。上部消化管造影検査で十二指腸より先に造影剤が通過しなかった。注腸造影像(別冊No.35A)と腹部超音波像(カラードプラ)(別冊No.35B)を別に示す。
適切な治療はどれか。
a．抗菌薬投与
b．新鮮凍結血漿投与
c．高圧浣腸
d．イレウス管挿入
e．緊急開腹手術
正答の理由
胆汁性嘔吐と血便、全身状態の悪化に、上部消化管の通過障害、結腸位置異常と超音波のwhirlpool signがあり、腸回転異常に伴う中腸軸捻転を考えます。腸管虚血・壊死を防ぐため、輸液などの蘇生と並行して緊急開腹し捻転解除・腸管の生存性評価を行います。
画像の見方
注腸造影では結腸が左側へ偏り、正常な右下腹部の盲腸位置と異なります。カラードプラではSMAを中心に周囲の血管・腸間膜が渦巻くwhirlpool signを認め、中腸軸捻転を強く疑います。
各選択肢の検討
a．周術期には使用しますが、捻転による血流障害を抗菌薬だけでは解除できません。
b．凝固検査の異常や大量出血の補充適応ではなく、腸管血流障害の解除が優先です。
c．典型的な腸重積への整復とは異なります。虚血を疑う中腸軸捻転には行いません。
d．消化管減圧は補助的であり、捻転を解除する緊急手術を遅らせません。
e．正しい。腸管血流を回復させ、必要に応じてLadd手術や壊死腸管の処置を行います。
覚えるポイント
新生児の胆汁性嘔吐、とくに血便・活気低下の合併では中腸軸捻転を急いで除外します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。