第117回医師国家試験 A29（2023年）
正答：a
問題
67歳の女性。急性心筋梗塞の治療のため入院3日目である。3日前に胸痛と気分不快が出現し、緊急入院となった。同日、急性心筋梗塞の診断で冠動脈造影が施行され、引き続き、完全閉塞を認めた左前下行枝にステント留置が行われた。本日、病棟で突然、息苦しさを訴えた。収縮期血圧は120 mmHg台から60 mmHg台に低下し、SpO2も80 %前後に急速に低下したため気管挿管が行われた。気管チューブからは泡沫状のピンク色の痰の流出を認めた。心エコー検査では左室駆出率は保たれていたが、左房内に逸脱する構造物(別冊No.9A〜C、矢印)を認め、カラードプラ心エコー検査で以前に認めなかった高度の僧帽弁逆流を認めた。
急激な血行動態の増悪の原因と考えられるのはどれか。
a．乳頭筋断裂
b．心室中隔穿孔
c．感染性心内膜炎
d．左室自由壁破裂
e．左前下行枝の再閉塞
正答の理由
心筋梗塞後3日目に急激な肺水腫とショックを来し、心エコーで左房内に逸脱する構造物と新たな高度僧帽弁逆流を認めます。乳頭筋断裂による急性重症僧帽弁閉鎖不全症が最も考えられます。左室駆出率が保たれていても、前方拍出量は低下します。
画像の見方
矢印で示される高エコーの構造物は拡張期には左室内にあり、収縮前期から移動し、収縮後期には僧帽弁を越えて左房内へ逸脱しています。断裂した乳頭筋を伴う弁支持組織の異常を疑う所見です。
各選択肢の検討
a．正しい。壊死した乳頭筋の断裂により弁の支持が失われ、急激な逆流を生じます。
b．左右短絡による循環不全を生じますが、本例の新規高度僧帽弁逆流と逸脱構造物を最も直接に説明するのは乳頭筋断裂です。
c．疣贅や弁破壊を来しますが、感染の所見より心筋梗塞後の機械的合併症が合致します。
d．通常は心嚢内出血による心タンポナーデが問題で、本例の急性僧帽弁逆流とは異なります。
e．再虚血は鑑別になりますが、エコーの逸脱構造物と新規の高度逆流は断裂を支持します。
覚えるポイント
急性僧帽弁逆流では肺水腫・ショックが急速に進みます。循環補助を含む安定化と緊急心臓外科対応が必要です。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。