第117回医師国家試験 A20（2023年）
正答：a
問題
62歳の男性。心窩部痛と食思不振を主訴に来院した。半年前から心窩部痛を感じることがあったが、仕事が忙しいため様子をみていた。心窩部痛が持続し、2週間前から食思不振が出現したため受診した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。飲酒は焼酎1合/日を40年間。父が胃癌で70歳時に手術。身長170 cm、体重52 kg(半年間で8 kg減少)。体温36.8 °C。脈拍80/分、整。血圧128/72 mmHg。眼瞼結膜に軽度の貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。左鎖骨上窩に径2 cmのリンパ節を触知する。上腹部に径5 cmの腫瘤があり、圧痛を認める。腸雑音に異常を認めない。直腸指診で直腸膀胱窩に硬結を触知する。
尿所見: 蛋白(−)、糖(−)、ケトン体1 +。
血液所見: 赤血球368万、Hb 8.9 g/dL、Ht 32 %、白血球9,300、血小板21万。
血液生化学所見:総蛋白6.5 g/dL、アルブミン3.1 g/dL、総ビリルビン1.9 mg/dL、直接ビリルビン1.2 mg/dL、AST 128 U/L、ALT 116 U/L、LD 277 U/L(基準120〜245)、ALP 283 U/L(基準38〜113)、γ‐GT 132 U/L(基準8〜50)、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン1.6 mg/dL、血糖98 mg/dL、CEA 38 ng/mL(基準5以下)、CA19‐9 98 U/mL(基準37以下)。CRP 3.0 mg/dL。上部消化管内視鏡検査で進行胃癌を認めた。頸部・胸腹部・骨盤部造影CTで、多発肝転移、リンパ節転移、腹膜播種が確認された。患者に検査結果を伝え、薬物による抗癌治療が標準治療であることを説明したところ、「薬ではなく手術で癌を取り除いてもらいたいと思う。家族と相談してきたいのですが」と申し出た。
対応として適切でないのはどれか。
a．胃全摘術を予定する。
b．家族同席で再度説明する。
c．なぜ手術を希望するか尋ねる。
d．本人の病状に関する認識を確認する。
e．セカンドオピニオンについて説明する。
正答の理由
多発肝転移、リンパ節転移、腹膜播種を伴う胃癌で、根治的な胃全摘術の適応はありません。患者の理解・価値観・手術を希望する理由を確認し、家族同席やセカンドオピニオンを通じて十分に話し合うことが必要です。希望だけを根拠に直ちに胃全摘術を予定する対応は不適切です。
各選択肢の検討
a．不適切。転移病変を残した胃全摘で根治はできず、現状でそのまま予定しません。
b．本人の希望と同意を踏まえ、家族とともに病状や治療目標を共有する方法です。
c．手術なら治癒すると考えているなど、希望の背景を理解する上で重要です。
d．検査結果や治療の目的をどのように理解したか確かめます。
e．他の医師の見解を得て納得した意思決定を支援できます。
覚えるポイント
症状緩和のための手術が必要となる場合はありますが、根治を目的とする胃全摘とは分けて適応を判断します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。