第116回医師国家試験 F66（2022年）
正答：a
問題
59歳の男性。呼吸困難のため救急車で搬入された。
現病歴：仕事中に突然の息苦しさが出現した。胸痛は自覚しなかった。早めに帰宅し自宅で安静にしていたが、症状が持続するため救急車を要請した。
既往歴：高血圧症を指摘されたことがあるが、投薬治療は受けていない。
生活歴：職業は銀行員。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。顔貌はやや苦悶様。身長167 cm、体重58 kg。体温36.5 ℃。心拍数108/分、整。血圧134/86 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 99 %（マスク5 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音はⅢ音ギャロップを呈しており、心尖部を最強点とするLevine 4/6の全収縮期雑音を聴取する。呼吸音は両側の下胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球442万、Hb 13.8 g/dL、Ht 42 %、白血球7,300、血小板20万。血液生化学所見：LD 218 U/L（基準120〜245）、CK 70 U/L（基準30〜140）、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖158 mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陰性。胸部エックス線写真で肺うっ血を認めた。心電図（別冊No.17A）と心エコー図（別冊No.17B）とを別に示す。心エコー検査では左室駆出率は75 %で、局所壁運動異常は認めず、僧帽弁後尖に線維状の構造物の付着を認めた。
この患者に出現した弁膜症の原因として最も考えられるのはどれか。
a．腱索断裂
b．乳頭筋断裂
c．動脈硬化症
d．Marfan症候群
e．感染性心内膜炎
正答の理由
僧帽弁後尖に付着する線維状の構造物は、断裂した腱索を示唆します。弁尖の支持が失われると逸脱・反転を起こし、突然の重症僧帽弁逆流から肺うっ血を来します。乳頭筋断裂の原因となる心筋梗塞を示すトロポニン上昇や局所壁運動異常はなく、発熱など感染性心内膜炎を積極的に示す所見もありません。腱索断裂の背景病変そのものは、本情報だけでは確定しません。
画像の見方
心電図は各QRSの前にP波を伴う規則的な頻拍です。心エコーでは僧帽弁後尖の逸脱と線維状構造、左房内へ向かう逆流ジェットがみられます。局所壁運動異常のない左室駆出率75 %という本文所見と合わせ、腱索断裂に伴う急性僧帽弁逆流を考えます。
各選択肢の検討
a．正しい。後尖の線維状付着物、突然の僧帽弁逆流を最もよく説明します。
b．誤り。乳頭筋断裂も急性僧帽弁逆流を起こしますが、典型的には心筋梗塞に続きます。本例は腱索断裂を示す所見が中心です。
c．誤り。動脈硬化そのものは後尖の線維状構造物と急性逆流の直接の説明になりません。
d．誤り。Marfan症候群の特徴や診断歴は提示されていません。急性発症だけから背景の結合組織病を指定しません。
e．誤り。感染性心内膜炎は弁破壊の原因ですが、発熱や疣贅などの情報に乏しく、最も考えられる原因ではありません。
覚えるポイント
僧帽弁尖に連なる断裂腱索と急な逆流は腱索断裂を示唆する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。