第116回医師国家試験 F65（2022年）
正答：d
問題
59歳の男性。呼吸困難のため救急車で搬入された。
現病歴：仕事中に突然の息苦しさが出現した。胸痛は自覚しなかった。早めに帰宅し自宅で安静にしていたが、症状が持続するため救急車を要請した。
既往歴：高血圧症を指摘されたことがあるが、投薬治療は受けていない。
生活歴：職業は銀行員。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。顔貌はやや苦悶様。身長167 cm、体重58 kg。体温36.5 ℃。心拍数108/分、整。血圧134/86 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 99 %（マスク5 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音はⅢ音ギャロップを呈しており、心尖部を最強点とするLevine 4/6の全収縮期雑音を聴取する。呼吸音は両側の下胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球442万、Hb 13.8 g/dL、Ht 42 %、白血球7,300、血小板20万。血液生化学所見：LD 218 U/L（基準120〜245）、CK 70 U/L（基準30〜140）、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖158 mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陰性。胸部エックス線写真で肺うっ血を認めた。心電図（別冊No.17A）と心エコー図（別冊No.17B）とを別に示す。心エコー検査では左室駆出率は75 %で、局所壁運動異常は認めず、僧帽弁後尖に線維状の構造物の付着を認めた。
病態はどれか。
a．僧帽弁狭窄症
b．肺動脈弁狭窄症
c．大動脈弁狭窄症
d．僧帽弁閉鎖不全症
e．大動脈弁閉鎖不全症
正答の理由
心尖部最強の全収縮期雑音、Ⅲ音、急な呼吸困難と肺うっ血、僧帽弁後尖の異常と左房への逆流像から僧帽弁閉鎖不全症と判断します。急性の逆流で左房圧が上がり、肺水腫を来したと考えられます。駆出率75 %は逆流分も含むため、前方への有効拍出が十分であることを意味しません。
画像の見方
心電図は各QRSの前にP波を伴う規則的な頻拍です。心エコーでは僧帽弁後尖の逸脱と線維状構造、左房内へ向かう逆流ジェットがみられます。局所壁運動異常のない左室駆出率75 %という本文所見と合わせ、腱索断裂に伴う急性僧帽弁逆流を考えます。
各選択肢の検討
a．誤り。僧帽弁狭窄症では主に心尖部の拡張期ランブルが特徴です。
b．誤り。肺動脈弁狭窄症では胸骨左縁上部の駆出性収縮期雑音を考えます。
c．誤り。大動脈弁狭窄症では胸骨右縁上部を最強点とする駆出性収縮期雑音が典型です。
d．正しい。心尖部の全収縮期雑音と心エコーの僧帽弁逆流が対応します。
e．誤り。大動脈弁閉鎖不全症は主に拡張早期雑音を呈し、本例の弁異常と合いません。
覚えるポイント
急性僧帽弁逆流では、左室駆出率が高くても肺うっ血・心不全を来す。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。