第116回医師国家試験 F62（2022年）
正答：c
問題
48歳の女性。左側腹部痛のため救急車で搬入された。
現病歴：3日前に自宅で転倒した際、左胸部を強打した。自宅近くの診療所で左下位肋骨骨折と診断され、バストバンドによる固定後に帰宅した。今朝、犬の散歩中、急に左側腹部痛が出現し、倦怠感も伴うため夫が救急車を要請した。
既往歴：35歳時に急性虫垂炎で手術。
生活歴：夫、中学生の長男と3人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：母親が糖尿病で加療中である。
現症：意識は清明。身長160 cm、体重53 kg。体温37.0 ℃。心拍数104/分、整。血圧110/62 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。左側腹部に圧痛と筋性防御を認めた。腸雑音に異常を認めない。歩行に異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）、沈渣に赤血球を認めない。血液所見：赤血球385万、Hb 11.4 g/dL、Ht 34 %、白血球12,600、血小板19万。
血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、直接ビリルビン0.3 mg/dL、AST 32 U/L、ALT 20 U/L、LD 230 U/L（基準120〜245）、ALP 103 U/L（基準38〜113）、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、尿酸5.4 mg/dL、血糖88 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 0.1 mg/dL。胸部エックス線写真で胸水貯留を認めない。心電図は心拍数104/分の洞調律でST-T変化を認めない。
腹部超音波検査で左上腹部に液体貯留所見を認めた。
治療方針の確定に最も有用な検査はどれか。
a．腹腔穿刺
b．腹部MRI
c．腹部造影CT
d．FDG-PET
e．99mTcシンチグラフィ
正答の理由
左下位肋骨骨折から3日後の左側腹部痛と左上腹部の液体貯留は、脾損傷による遅発性の腹腔内出血を疑う所見です。初診時は意識清明で血圧110/62 mmHgを保っているため、監視・蘇生準備のもと腹部造影CTで脾損傷、血腫、造影剤漏出、他臓器損傷を評価します。所見と循環動態を合わせ、保存治療・血管塞栓術・手術を判断します。循環が不安定ならCTのために止血を遅らせません。
各選択肢の検討
a．誤り。腹腔穿刺は血液の存在を示せても、損傷臓器や活動性出血の全体像の評価に劣ります。
b．誤り。MRIは急性外傷での迅速な出血評価の第一選択ではありません。
c．正しい。循環動態が保たれた脾損傷疑いでは、造影CTが損傷と血管病変の評価に有用です。
d．誤り。FDG-PETはこのような外傷性出血の緊急評価には用いません。
e．誤り。シンチグラフィは造影CTに代わる急性脾外傷の標準検査ではありません。
覚えるポイント
左下位肋骨骨折後の左上腹部液体貯留では脾損傷を疑い、循環が保たれていれば造影CTで治療方針を決める。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。