第116回医師国家試験 F48（2022年）
正答：b
問題
69歳の男性。胸痛を主訴に来院した。糖尿病性腎症に起因する慢性腎不全で半年前から1回4時間、週3回の血液透析を受けている。本日、通常通り血液透析を終了して帰宅した。帰宅後にテレビを見ていると急に左前胸部痛と冷汗が出現し、改善しないため家族の運転する車で救急外来を受診した。来院時も同様の症状が持続している。意識は清明。表情は苦悶様。身長168 cm、体重67 kg（透析直後体重65.8 kg）。脈拍100/分、整。血圧156/88 mmHg。SpO2 96%（room air）。1日尿量は500 mL程度である。心音と呼吸音に異常を認めない。左前腕に血管雑音を聴取する。心電図のII、III、aVF誘導に2mmのST上昇を認める。
最も適切な対応はどれか。
a．利尿薬を投与する。
b．冠動脈造影を施行する。
c．緊急血液透析を施行する。
d．自宅での経過観察を指示する。
e．上肢の超音波検査を施行する。
正答の理由
持続する胸痛・冷汗とII、III、aVFのST上昇は下壁のST上昇型急性心筋梗塞を強く疑わせます。透析患者でも緊急冠動脈造影による責任病変の確認と再灌流治療を優先します。残存腎機能や造影量には配慮しますが、それを理由に救命的評価を遅らせません。
各選択肢の検討
a．うっ血を示す所見がなく、心筋虚血への対応になりません。
b．正しい。緊急の冠動脈評価と再灌流につなげます。
c．電解質異常や体液過剰の根拠はなく、透析だけで冠閉塞を解除できません。
d．持続する虚血症状とST上昇があり、帰宅観察は危険です。
e．前腕の雑音は透析用シャントと考えられ、胸痛の優先評価ではありません。
覚えるポイント
透析中でも持続胸痛と局在するST上昇は緊急冠動脈評価へ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。