第116回医師国家試験 F45（2022年）
正答：b
問題
71歳の男性。皮膚の黄染を主訴に来院した。1か月前から全身倦怠感が生じ、3日前から皮膚の黄染に気付き受診した。20年前から2型糖尿病のため通院加療中で、経口血糖降下薬の内服を継続している。輸血歴、飲酒歴はない。
意識は清明。体温36.8 ℃。脈拍72/分、整。血圧128/80 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。全身の皮膚に黄染を認める。
尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血＋、ビリルビン2＋。血液所見：赤血球468万、Hb 13.9 g/dL、Ht 42 %、白血球8,300、血小板21万。血液生化学所見：総ビリルビン9.8 mg/dL、直接ビリルビン6.2 mg/dL、AST 52 U/L、ALT 63 U/L、ALP 323 U/L（基準38〜113）、LD 242 U/L（基準120〜245）、γ-GT 282 U/L（基準8〜50）。免疫血清学所見：CRP 1.0 mg/dL、HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。腹部超音波像（別冊No.8）を別に示す。
考えられる病態はどれか。
a．体質性黄疸
b．閉塞性黄疸
c．溶血性貧血
d．薬剤性肝障害
e．ウイルス性肝炎
正答の理由
直接ビリルビン優位の黄疸に加え、ALP・γ-GTが上昇し、超音波では胆管拡張を認めます。胆汁の流出が妨げられた閉塞性黄疸に合致します。閉塞原因が結石か腫瘍か、その部位はどこかについては、さらに詳しい画像評価等が必要です。提示像だけから膵癌などの原因疾患を確定しません。
画像の見方
肝内に分岐する無エコーの管腔が目立ち、門脈に並走する拡張胆管を認めます。2断面とも胆管拡張を支持し、直接ビリルビン優位の黄疸と合わせて胆汁の流出障害を考えます。この図だけでは閉塞の原因や部位までは確定できません。
各選択肢の検討
a．体質性黄疸だけでは、胆管拡張と胆道系酵素の上昇をまとめて説明できません。
b．正しい。胆汁うっ滞型の検査所見と胆管拡張が一致します。
c．一般に間接ビリルビン優位となり、貧血や溶血所見を評価します。本例は胆管拡張を伴う直接ビリルビン優位です。
d．胆汁うっ滞型の薬剤性障害はあり得ますが、画像で胆管拡張がある本例はまず機械的閉塞を考えます。
e．AST・ALTの肝細胞障害優位ではなく、胆管拡張があり閉塞を支持します。HBs抗原・HCV抗体陰性だけで全てのウイルス性肝炎を否定する趣旨ではありません。
覚えるポイント
直接ビリルビン優位＋胆道系酵素上昇＋胆管拡張では閉塞性黄疸を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。