第116回医師国家試験 D53（2022年）
正答：d
問題
51歳の男性。右膝前十字靱帯損傷の再建術を施行された。術後出血を認めず、創部の異常も認めない。手術翌日から食事を摂取していた。術後3日目の午前中に膝関節固定具を外してトイレに立った時、心窩部の違和感と発汗を認めた。しばらく安静にして症状は改善した。その後、悪心、食欲不振が出現したため昼食は摂取できなかった。術前の既往歴、家族歴に特記すべきことはない。
体温36.4 ℃。脈拍84/分、整。血圧114/70 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 92 %（room air）。鼻カニューラ2 L/分で酸素投与したところ、SpO2は99 %となった。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。術創部からの出血は認めない。胸部造影CT（別冊No.20）を別に示す。
ただちに行うべきなのはどれか。
a．ECMO〈Extracorporeal membrane oxygenation〉
b．緊急手術
c．冠動脈造影
d．ヘパリン投与
e．下大静脈フィルター挿入
正答の理由
下肢手術後の離床時に生じた症状と低酸素血症があり、CTで左右肺動脈内の造影欠損を認めるため、急性肺血栓塞栓症です。血圧は保たれ、活動性の術後出血は示されていないため、出血リスクを評価しつつ抗凝固療法を開始します。提示肢ではヘパリンです。血栓の大きさだけで緊急手術やECMOを選ばず、血行動態・右室負荷・出血リスクを総合します。
画像の見方
造影された左右肺動脈の内腔に低吸収の充填欠損があります。右肺動脈内の大きな欠損と左側の欠損から肺動脈血栓塞栓を考えます。
各選択肢の検討
a．心停止・循環虚脱等で検討する補助で、本例の保たれた血行動態では最初の選択ではありません。
b．高リスク例や治療抵抗例等で検討しますが、本例ではまず抗凝固を行います。
c．肺動脈血栓が示されており、冠動脈の検査を優先しません。
d．正しい。新たな血栓形成・進展を抑えます。術直後なので出血の監視が必要です。
e．抗凝固ができない場合等に検討し、抗凝固が可能な例へ一律に追加する処置ではありません。
覚えるポイント
術後の肺血栓塞栓症では、血行動態と出血リスクを確認して速やかに抗凝固を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。