第116回医師国家試験 D23（2022年）
正答：d
問題
46歳の女性。職場の健康診断で施行された胸部エックス線検査で異常を指摘されたため精査目的で来院した。自覚症状はない。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
意識は清明。身長161 cm、体重49 kg。脈拍72/分、整。血圧132/80 mmHg。SpO2 97 %（room air）。呼吸音と心音に異常を認めない。
血液所見：赤血球428万、Hb 12.1 g/dL、Ht 37 %、白血球3,700、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン4.1 g/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、HbA1c 5.8 %（基準4.6〜6.2）。胸部エックス線写真（別冊No.3Ａ）で左下肺野に矢印で示す結節影を認めたため、入院精査の方針となった。選択的肺動脈造影（別冊No.3Ｂ）と胸部単純CT（別冊No.3Ｃ）とを別に示す。
本疾患に合併しやすい病態でないのはどれか。
a．喀血
b．脳梗塞
c．脳膿瘍
d．ぶどう膜炎
e．感染性心内膜炎
正答の理由
左下肺野の結節状陰影に、肺動脈造影で流入血管と拡張した血管腔が連続しており、肺動静脈瘻を考えます。右左短絡により肺毛細血管のフィルター機能を迂回するため、奇異性塞栓による脳梗塞や脳膿瘍、病変出血による喀血が重要です。ぶどう膜炎はこの病態の代表的な合併症ではありません。
画像の見方
胸部エックス線写真の矢印部に左下肺野の結節影があります。肺動脈造影では流入血管と連続する分葉状の拡張血管腔、CTでは結節と連続する管状血管がみられ、肺動静脈瘻を考えます。
各選択肢の検討
a．血管病変の破綻により起こり得る出血性合併症です。
b．静脈側の血栓等が肺毛細血管を迂回して動脈側へ到達し、奇異性塞栓を起こします。
c．細菌を含む塞栓が肺のフィルターを迂回して脳に到達することが問題となります。
d．正答。肺動静脈瘻の代表的な血行動態・感染性合併症ではありません。
e．公式正答はdですが、感染性心内膜炎が「合併しやすい」とする頻度の根拠は確認できません。心内膜炎から後天性肺動静脈瘻を生じた症例報告はありますが、逆方向の因果関係であり、肺動静脈瘻に心内膜炎が高頻度に合併する証拠にはなりません。
覚えるポイント
肺動静脈瘻の右左短絡では脳梗塞・脳膿瘍、出血では喀血を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。