第116回医師国家試験 D21（2022年）
正答：c
問題
67歳の男性。繰り返す発熱を主訴に来院した。60歳時に健診で心雑音を指摘された。精査の結果、中等度の大動脈弁逆流症を指摘され、定期的にフォローアップされていた。7週間前から38 ℃前後の発熱が出現し、市販の解熱薬の内服により一時的に解熱するが、再度発熱するというエピソードを繰り返すため来院した。
意識は清明。体温37.6 ℃。脈拍92/分、整。血圧116/54 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94 %（room air）。
血液所見：赤血球452万、Hb 12.4 g/dL、Ht 36 %、白血球14,800、（桿状核好中球55 %、分葉核好中球25 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球5 %、リンパ球13 %）、血小板15万。血液生化学所見：AST 38 U/L、ALT 36 U/L、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸7.1 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 4.6 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 14 mg/dL。心エコー検査では大動脈弁逆流症と弁への疣贅付着を認めた。抗菌薬投与を開始した。
この患者の治療経過中に緊急大動脈弁置換術の適応とならないのはどれか。
a．弁穿孔の合併
b．弁周囲膿瘍の形成
c．出血性脳梗塞を併発後の昏睡状態
d．疣贅が増大し塞栓症がみられる場合
e．内科的にコントロールが困難な心不全の出現
正答の理由
感染性心内膜炎では、弁破壊による心不全、制御できない感染、塞栓症の高いリスクが早期手術の理由になります。一方、出血性脳梗塞を伴い昏睡している状態では、人工心肺時の抗凝固による頭蓋内出血の悪化や重い神経学的障害を評価する必要があり、これ自体を緊急弁置換の適応とはしません。現在は脳出血後の手術を一律に禁止せず、出血範囲・拡大、意識状態、心不全・感染の緊急性を多職種で判断します。
各選択肢の検討
a．弁破壊から急性の高度逆流・心不全につながり、早期手術を検討する所見です。緊急度は循環動態等にもよります。
b．感染の局所制御が困難な弁輪周囲への進展で、早期手術を考えます。
c．正答。出血性脳合併症と昏睡では、直ちに開心術を行うことの神経学的危険性が問題となります。
d．増大する疣贅と塞栓症は、再塞栓の予防も含め早期手術を考える所見です。
e．重症弁障害による治療抵抗性心不全は、緊急・準緊急手術の重要な理由です。
覚えるポイント
IEの手術は心不全・感染制御・塞栓予防で判断し、重症脳出血合併時は時期を個別評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。