第116回医師国家試験 C63（2022年）
正答：d
問題
62歳の女性。腰痛、発熱および嘔吐を主訴に救急車で搬入された。
現病歴：3日前から間欠的な右腰痛を自覚していた。今朝起床時から悪寒も自覚するようになった。夕刻になり発熱と繰り返す嘔吐も出現し、動けなくなったため救急車を要請した。
既往歴：30年前に子宮筋腫摘出術。
生活歴：夫と二人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：両親が高血圧症であった。
現症：意識レベルはJCSⅠ-1。身長158 cm、体重55 kg。体温38.9 ℃。脈拍110/分、整。血圧88/54 mmHg。呼吸数26/分。SpO2 99 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。右腰部に叩打痛を認める。腸雑音はやや減弱している。四肢に浮腫を認めない。皮膚には皮疹を認めない。
検査所見：尿所見：黄褐色でやや混濁、比重1.020、pH 5.5、蛋白＋、糖（−）、潜血3＋、白血球＋、ケトン（−）、亜硝酸＋。血液所見：赤血球407万、Hb 13.2 g/dL、Ht 38 %、白血球12,600（好中球77 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球6 %、リンパ球15 %）、血小板13万。血液生化学所見：総蛋白6.3 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 42 U/L、ALT 40 U/L、LD 228 U/L（基準120〜245）、ALP 105 U/L（基準38〜113）、γ-GT 45 U/L（基準8〜50）、CK 131 U/L（基準30〜140）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、血糖120 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 104 mEq/L、Ca 8.5 mg/dL。CRP 2.2 mg/dL。乳酸2.5 mg/dL（基準5〜20）。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.43、PaCO2 25 Torr、PaO2 88 Torr、HCO3−16.5 mEq/L。
腹部単純CT（別冊No.9）を別に示す。
最初に行うべき対応はどれか。
a．アドレナリン静注
b．NSAID内服
c．経鼻胃管留置
d．生理食塩液輸液
e．尿管ステント留置
正答の理由
右尿管結石による閉塞性腎盂腎炎を背景に、血圧88/54 mmHg、頻脈、意識変容を伴っています。まず静脈路を確保し、晶質液を投与して循環を支えます。採取可能な培養採取、速やかな抗菌薬投与と、尿管ステントまたは腎瘻による緊急ドレナージを並行して準備します。輸液が済むまで感染源の解除を長く待つという意味ではありません。乳酸の原文値だけから高乳酸血症を根拠にすることはできません。
画像の見方
上段で右腎の腎盂・腎杯が拡張し、下段では右尿管膀胱移行部付近に高吸収の結石がみられます。右の尿路閉塞に、発熱・右腰部叩打痛・膿尿が加わり、閉塞性腎盂腎炎を考えます。
各選択肢の検討
a．最初にアドレナリンを静注する状況ではありません。輸液への反応を評価し、必要なら適切な昇圧薬を持続投与します。
b．ショックを伴う感染症を優先します。経口鎮痛だけでは循環不全も閉塞感染も治療できません。
c．嘔吐はありますが、尿路感染に伴う循環不全への輸液が先行します。
d．正しい。初期の循環蘇生として晶質液を投与し、反応や過剰負荷を評価します。
e．閉塞性腎盂腎炎の感染源制御として緊急に必要ですが、まず循環を支えながら実施準備を進めます。
覚えるポイント
感染を伴う閉塞腎では、循環蘇生・抗菌薬・緊急ドレナージを進める。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。