第116回医師国家試験 C62（2022年）
正答：b
問題
82歳の女性。歩行困難のため救急車で搬入された。
現病歴：1か月前から倦怠感を訴えていた。前日の朝から食欲不振が出現し、午後になって2回嘔吐した。当日朝から落ち着きがなくなり、いつもと違う様子であった。その後、歩行困難と尿失禁を認め次第に呼びかけへの反応が悪くなったため家族が救急車を要請した。
既往歴：51歳時、子宮筋腫で子宮全摘術。58歳から高血圧症、慢性心房細動、脂質異常症のため自宅近くの医療機関に通院中でありカルシウム拮抗薬、β遮断薬、スタチン、ワルファリンを内服中である。2か月前から三叉神経痛に対しカルバマゼピンが開始となった。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。夫（83歳）、長男夫婦と同居。海外渡航歴はない。
家族歴：母が76歳時に脳梗塞を発症。
現症：意識レベルはJCSⅢ-100。身長152 cm、体重58 kg。体温36.2 ℃。脈拍92/分、不整。血圧162/98 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 99 %（room air）。眼位は正位である。瞳孔径は両側3.0 mmで、左右差を認めない。対光反射は両側とも迅速。胸腹部に異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白2＋、糖＋、潜血（−）。血液所見：赤血球509万、Hb 15.9 g/dL、Ht 41 %、白血球8,700、血小板26万。血液生化学所見：総蛋白8.5 g/dL、アルブミン5.2 g/dL、AST 36 U/L、ALT 20 U/L、γ-GT 28 U/L（基準8〜50）、尿素窒素14.6 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸3.6 mg/dL、Na 108 mEq/L、K 3.5 mEq/L、Cl 73 mEq/L、Ca 10.0 mg/dL、P 3.8 mg/dL、随時血糖198 mg/dL、TSH 2.28 μU/mL（基準0.2〜4.0）、ACTH 12.6 pg/mL（基準60以下）、FT4 1.5 ng/mL（基準0.8〜2.2）、コルチゾール12.5 μg/dL（基準5.2〜12.6）。CRP 0.1 mg/dL。尿浸透圧702 mOsm/L（基準50〜1,300）、尿Na 163 mEq/L、尿K 68 mEq/L、尿Cl 190 mEq/L。
この患者に投与すべきなのはどれか。
a．維持輸液（組成：Na＋35 mEq/L、K＋20 mEq/L、Cl−35 mEq/L、グルコース5.0 %）
b．高張（3 %）食塩液
c．脂肪乳剤
d．10 %ブドウ糖液
e．乳酸リンゲル液
正答の理由
Na 108 mEq/LにJCSⅢ-100の意識障害を伴うため、症候性の重症低Na血症として3 %食塩液を投与します。初期は症状を改善する範囲でNaを上げ、その後は血清Naと尿量を頻回に測定して過補正を防ぎます。水制限や原因薬中止だけで緊急治療を置き換えません。急に正常値へ戻すと浸透圧性脱髄症候群の危険があり、補正量を管理します。
各選択肢の検討
a．Na濃度が低く、自由水を供給するため、この重症低Naの初期治療には適しません。
b．正しい。意識障害を伴う低Naの緊急補正に使用し、頻回の採血・尿量監視下で投与量を調節します。
c．栄養補給に用いますが、低Naによる脳症への治療にはなりません。
d．糖代謝後は自由水の負荷となり、低Naを悪化させ得ます。
e．重症症候性低Naを速やかに改善する選択ではありません。SIADHで尿が濃い場合は等張液でも低Naが改善しない、あるいは悪化することがあります。
覚えるポイント
重症低Na＋意識障害には高張食塩液。症状改善と過補正回避を両立させる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第116回医師国家試験問題および正答
- Society for Endocrinology：重症症候性低Na血症の救急治療（2016）
- 日本ペインクリニック学会誌：カルバマゼピン内服中の低Na血症症例報告
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。