第116回医師国家試験 C61（2022年）
正答：d
問題
82歳の女性。歩行困難のため救急車で搬入された。
現病歴：1か月前から倦怠感を訴えていた。前日の朝から食欲不振が出現し、午後になって2回嘔吐した。当日朝から落ち着きがなくなり、いつもと違う様子であった。その後、歩行困難と尿失禁を認め次第に呼びかけへの反応が悪くなったため家族が救急車を要請した。
既往歴：51歳時、子宮筋腫で子宮全摘術。58歳から高血圧症、慢性心房細動、脂質異常症のため自宅近くの医療機関に通院中でありカルシウム拮抗薬、β遮断薬、スタチン、ワルファリンを内服中である。2か月前から三叉神経痛に対しカルバマゼピンが開始となった。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。夫（83歳）、長男夫婦と同居。海外渡航歴はない。
家族歴：母が76歳時に脳梗塞を発症。
現症：意識レベルはJCSⅢ-100。身長152 cm、体重58 kg。体温36.2 ℃。脈拍92/分、不整。血圧162/98 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 99 %（room air）。眼位は正位である。瞳孔径は両側3.0 mmで、左右差を認めない。対光反射は両側とも迅速。胸腹部に異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白2＋、糖＋、潜血（−）。血液所見：赤血球509万、Hb 15.9 g/dL、Ht 41 %、白血球8,700、血小板26万。血液生化学所見：総蛋白8.5 g/dL、アルブミン5.2 g/dL、AST 36 U/L、ALT 20 U/L、γ-GT 28 U/L（基準8〜50）、尿素窒素14.6 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸3.6 mg/dL、Na 108 mEq/L、K 3.5 mEq/L、Cl 73 mEq/L、Ca 10.0 mg/dL、P 3.8 mg/dL、随時血糖198 mg/dL、TSH 2.28 μU/mL（基準0.2〜4.0）、ACTH 12.6 pg/mL（基準60以下）、FT4 1.5 ng/mL（基準0.8〜2.2）、コルチゾール12.5 μg/dL（基準5.2〜12.6）。CRP 0.1 mg/dL。尿浸透圧702 mOsm/L（基準50〜1,300）、尿Na 163 mEq/L、尿K 68 mEq/L、尿Cl 190 mEq/L。
この患者の内服薬のうち病態の原因として最も可能性が高いのはどれか。
a．β遮断薬
b．スタチン
c．ワルファリン
d．カルバマゼピン
e．カルシウム拮抗薬
正答の理由
カルバマゼピン開始後に倦怠感が出現し、Na 108 mEq/Lの重症低Na血症に至っています。尿浸透圧702 mOsm/Lと自由水排泄が抑えられた所見から、同薬によるSIADH様の抗利尿作用を考えます。カルバマゼピンはADH作用の増強や集合管への作用により水を貯留させることがあり、ADHの血中濃度が必ず高いという意味ではありません。原因薬の中止とともに、意識障害を伴う低Naへの緊急治療が必要です。
各選択肢の検討
a．本例の尿濃縮を伴う高度低Naと、追加薬開始後の経過を説明する第一候補ではありません。
b．筋障害や肝障害などに注意する薬ですが、この抗利尿作用を示す病態の最有力薬ではありません。
c．出血リスクを評価する薬であり、本例の希釈性低Naの原因として最も考えやすい薬ではありません。
d．正しい。三叉神経痛に対し2か月前から開始され、SIADH様の低Naを起こし得ます。
e．降圧薬の一つですが、今回の経過と不適切な尿濃縮からはカルバマゼピンを優先します。
覚えるポイント
薬剤性低Naでは処方追加の時期を確認する。カルバマゼピンは代表的な原因薬。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第116回医師国家試験問題および正答
- 日本ペインクリニック学会誌：カルバマゼピン内服中の低Na血症症例報告
- Kimら原著（2021）：集合管細胞におけるカルバマゼピンのV2受容体・AQP2作用
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。