第116回医師国家試験 B38（2022年）
正答：b
問題
64歳の男性。前胸部痛を主訴に来院した。3か月前から坂道や階段の昇降などで前胸部に圧迫感を感じるようになった。5分程度立ち止まって安静にしていると症状は改善していた。本日、夕食後に前胸部に焼けるような痛みが出現した。横になって安静にしていたが、45分程度たっても症状が改善しないため家族とともに救急外来を受診した。意識は清明。身長162 cm、体重47 kg。体温36.7 ℃。脈拍96/分、整。血圧156/88 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 95 %（room air）。心筋トロポニン T 迅速検査陽性。心電図（別冊No. 2A）と胸部エックス線写真（別冊No. 2B）とを別に示す。
最も可能性が高いのはどれか。
a．自然気胸
b．急性心筋梗塞
c．逆流性食道炎
d．たこつぼ心筋症
e．急性肺血栓塞栓症
正答の理由
以前は労作で誘発され安静で軽快していた胸痛が、安静でも45分以上持続するようになっています。心筋トロポニンT陽性に加え、前胸部誘導の明らかなST上昇を認め、急性心筋梗塞を最も考えます。冠動脈の緊急評価・再灌流を要する状況です。
画像の見方
心電図はV1〜V4を中心とした明らかなST上昇を示し、前壁中隔領域の急性虚血を考えます。胸部写真には明らかな気胸や広範な肺うっ血を認めません。持続胸痛とトロポニン陽性を合わせ、急性心筋梗塞を優先します。
各選択肢の検討
a．胸部写真で明らかな肺の虚脱や胸膜線を認めず、心筋障害を伴う虚血性の経過が合います。
b．正しい。症状、ST上昇、トロポニン陽性が一致します。
c．灼熱感だけなら鑑別になりますが、局在するST上昇と心筋障害を説明しません。
d．ST変化やトロポニン上昇を伴うことはありますが、虚血性胸痛の推移からまず冠動脈閉塞を考えます。確定には冠動脈と心室壁運動の評価が必要です。
e．低酸素・胸痛やトロポニン上昇はあり得ますが、この前胸部ST上昇を伴う虚血性の経過では心筋梗塞を優先します。
覚えるポイント
トロポニン陽性だけでなく、症状と虚血性心電図変化を結び付ける。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。