第116回医師国家試験 A68（2022年）
正答：d・e
問題
38歳の女性。腹痛のため来院した。1週間前から排便がなく、嘔吐や腹痛、腹部膨満感を自覚し徐々に増悪するため受診した。意識は清明。体温37.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧118/62 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97 %（room air）。腹部は膨隆し、腸雑音は亢進している。直腸指診で直腸子宮窩〈Douglas 窩〉に硬結を認めた。腹部エックス線単純写真の仰臥位像でハウストラを伴う拡張した腸管と、立位像で液面形成〈niveau〉を認めた。腹部 CT 検査で回腸から直腸までの腸管拡張と骨盤部に少量の腹水を認めた。上部消化管内視鏡検査で4型胃癌を認めた。嘔吐により食事がとれないため入院とし、末梢輸液を開始した。
今後行う対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．胃全摘術
b．胃瘻造設
c．嚥下訓練
d．経鼻胃管留置
e．中心静脈栄養
正答の理由
4型胃癌、Douglas窩の硬結、腹水と広範な腸管拡張から、腹膜播種による悪性腸閉塞を考えます。嘔吐が続いて経口摂取できないため、まず経鼻胃管で減圧し、消化管を利用できない間の栄養手段として中心静脈栄養を検討します。中心静脈栄養は全例への一律な長期適応ではなく、予後、治療計画、生活の質と本人の希望を踏まえて判断します。
各選択肢の検討
a．播種による広範な通過障害が疑われ、胃全摘だけで改善するとは考えません。
b．栄養投与用胃瘻は閉塞のため適しません。難治性嘔吐に減圧胃瘻を選ぶ例はありますが、本問ではまず経鼻減圧を選びます。
c．嚥下障害が原因ではありません。
d．正しい。胃内容を排出して嘔吐・膨満を軽減します。
e．正しい。腸管使用が難しい場合の栄養法として適応を評価します。
覚えるポイント
悪性腸閉塞では閉塞部位と予後を踏まえ、減圧・症状緩和・栄養を個別に計画する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。