第116回医師国家試験 A62（2022年）
正答：a
問題
58歳の女性。下腿の浮腫を主訴に来院した。毎年職場健診を受診していたが、異常は指摘されなかった。半年前の健診ではじめて蛋白尿を指摘されたが、症状がないのでそのままにしていた。1か月前から両下腿の浮腫が出現し、次第に増悪したので受診した。身長160 cm、体重60 kg。脈拍64/分、整。血圧132/90 mmHg。胸腹部に異常を認めない。両下腿に圧痕性浮腫を認める。皮膚に異常を認めない。
尿所見：蛋白3＋、糖（−）、潜血（−）、沈渣に赤血球0〜2/HPF、白血球0〜2/HPF、硝子円柱を少数認める。随時尿の尿蛋白280 mg/dL、クレアチニン70 mg/dL。
血液所見：赤血球460万、Hb 13.1 g/dL、Ht 42 %。
血液生化学所見：総蛋白5.3 g/dL、アルブミン2.6 g/dL、IgG 1,100 mg/dL（基準960〜1,960）、IgA 386 mg/dL （基準110〜410）、IgM 188 mg/dL （基準65〜350）、尿素窒素31 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、eGFR 33.5 mL/分/1.73 m2、尿酸7.0 mg/dL、血糖102 mg/dL、HbA1c 5.9 % （基準4.6〜6.2）、LDL コレステロール213 mg/dL。
免疫血清学所見：CRP 0.1 mg/dL、抗核抗体20 倍（基準20 以下）。腎生検の PAM 染色標本 A（別冊No. 23Ａ）と蛍光抗体 IgG 染色標本 B（別冊No. 23Ｂ）とを別に示す。Congo-Red 染色は陰性である。
尿蛋白の原因として最も考えられるのはどれか。
a．膜性腎症
b．強皮症腎
c．糖尿病性腎症
d．アミロイド腎症
e．微小変化型ネフローゼ症候群
正答の理由
尿蛋白/クレアチニン比は280/70＝4.0 g/gCrと高度で、低アルブミン血症、浮腫、脂質異常を伴います。PAM染色で糸球体係蹄壁の肥厚とスパイク形成、IgG染色で係蹄壁に沿う顆粒状沈着を認め、膜性腎症と判断します。一次性・二次性の鑑別は抗PLA2R抗体や悪性腫瘍、感染症、薬剤などの評価で進めます。
画像の見方
Aでは係蹄壁が肥厚し、その辺縁に小さな突起状のスパイクを認めます。Bは係蹄壁に沿ってIgGが顆粒状に分布しています。この組合せは上皮下免疫複合体沈着による膜性腎症を支持します。
各選択肢の検討
a．正しい。光顕と蛍光抗体所見が膜性腎症に一致します。
b．強皮症の皮膚所見や腎クリーゼを示す急激な高度高血圧は示されていません。
c．糖尿病の病歴・高血糖がなく、病理も糖尿病性糸球体硬化とは異なります。
d．Congo-Red染色が陰性で、提示病理はアミロイド沈着を示しません。
e．通常の光顕で大きな変化が乏しくIgG沈着もなく、本例の係蹄壁病変とは異なります。
覚えるポイント
膜性腎症は係蹄壁スパイクと顆粒状IgG沈着を、蛋白尿の程度と合わせて読む。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。