第116回医師国家試験 A21（2022年）
正答：c
問題
73歳の男性。総胆管結石の加療目的で内視鏡的結石除去術を施行した。3時間後から持続性の心窩部痛と背部痛を訴えた。体温35.8 °C。脈拍104/分、整。血圧84/56 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 93 %(room air)。顔面は蒼白である。腹部は平坦で、心窩部に圧痛と筋性防御を認める。
血液所見:赤血球430万、Hb 15.3 g/dL、Ht 44 %、白血球11,000、血小板23万、PT-INR 1.0(基準0.9〜1.1)。
血液生化学所見:総ビリルビン1.2 mg/dL、AST 20 U/L、ALT 19 U/L、LD 151 U/L(基準120〜245)、ALP 110 U/L(基準38〜113)、γ-GT 22 U/L(基準8〜50)、アミラーゼ1,495 U/L(基準37〜160)、クレアチニン1.0 mg/dL。CRP 1.0 mg/dL。腹部造影CT(別冊No.3)を別に示す。
初期治療として、輸液に加えて行うべき治療で適切なのはどれか。
a．血漿交換
b．緊急開腹手術
c．膵酵素阻害薬投与
d．ステロイドパルス療法
e．内視鏡的胆道ドレナージ術
正答の理由
内視鏡的結石除去後の持続性心窩部痛・背部痛、アミラーゼ高値と膵周囲炎症から、ERCP関連急性膵炎を考えます。公式正答はcの膵酵素阻害薬です。一方、現在の初期治療の中心は循環評価に基づく輸液、鎮痛、重症度評価と必要な全身管理で、膵酵素阻害薬の予後改善効果は確立していません。
画像の見方
膵は腫大し、膵周囲脂肪織の濃度上昇と液体貯留を認めます。急性膵炎に合う所見です。提示断面のみから壊死の範囲や重症度を断定しません。
各選択肢の検討
a．高トリグリセリド血症など別の特殊病態は示されていません。
b．膵炎のみを理由に発症直後から開腹することは通常ありません。穿孔など別の合併症は必要に応じ評価します。
c．試験正答。国内で用いられてきた治療ですが、2021年版ガイドラインのCQ14では生命予後や合併症への明らかな改善効果は証明されておらず「推奨なし」です。全例に必須・予後改善確実とは説明しません。
d．自己免疫性膵炎などとは異なり、通常のERCP関連膵炎にパルス療法は行いません。
e．結石除去後で、残存閉塞や胆管炎を示す記載がなく、膵炎自体への追加胆道処置は優先しません。
覚えるポイント
ERCP後膵炎ではまず輸液・鎮痛と循環管理。公式正答の薬剤と、確立した基本治療を区別する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。