第115回医師国家試験 F71（2021年）
正答：e
問題
次の文を読み、69〜71の問いに答えよ。
69歳の男性。物忘れを心配した家族に伴われて来院した。
現病歴：約1年半前から予定を忘れてしまうことが多くなった。約1年前から、日中、呼びかけへの応答が鈍くなる時間帯があることに気付かれるようになった。半年前から、時折、知らない子どもが隣の部屋で遊んでいると訴えるようになった。これらの症状が徐々に悪化するため来院した。
既往歴：20歳時に急性虫垂炎で手術。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。意思疎通は可能である。礼節は保たれている。日付の失見当識を認める。失語、失行は認めない。身長170 cm、体重60 kg。体温36.4 ℃。脈拍92/分、整。血圧140/78 mmHg。長谷川式簡易知能評価スケールは20点（30点満点）。脳神経系に異常を認めない。四肢筋力は正常だが、四肢に軽度の歯車様筋強剛を認める。歩行時の姿勢は前傾しており、歩幅はやや小刻みである。腱反射は正常。運動失調、感覚障害を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液所見：赤血球437万、Hb 13.5 g/dL、Ht 42 %、白血球6,500、血小板22万。
血液生化学所見：総蛋白6.7 g/dL、アルブミン4.6 g/dL、総ビリルビン1.3 mg/dL、AST 21 U/L、ALT 17 U/L、アンモニア45 μg/dL（基準18〜48）、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、尿酸7.2 mg/dL、血糖98 mg/dL、HbA1c 5.3 %（基準4.6〜6.2）、Na 142 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 102 mEq/L。
頭部MRIでは軽度の大脳萎縮がみられる。脳血流SPECT（別冊No.14）を別に示す。
受診から2か月後、歩行中に転倒して右上腕骨を骨折し、手術のため入院となった。右上腕部の疼痛を訴え、夜間不眠、興奮状態となり、自分が病院へ入院していることが理解できず病棟内を徘徊するようになった。また、幻覚症状が悪化した。これらの症状には日内変動がみられた。
まず行うべき対応はどれか。
a．家族の面会禁止
b．抗コリン薬の投与
c．抗精神病薬の投与
d．ベンゾジアゼピン系薬の投与
e．照明の調整による生活リズムの確保
正答の理由
入院・疼痛・睡眠障害を契機に、認知症にせん妄が重なった状態を考えます。まず原因となる身体要因や薬剤を評価し、疼痛を調整するとともに、昼夜に応じた照明・睡眠環境や見当識を保つ支援を行います。Lewy小体型認知症は抗精神病薬への過敏性があり、安易な投与は避けます。本人や周囲への切迫した危険がある場合は専門的評価の上で薬物療法も検討します。
画像の見方
後頭葉を中心に相対的血流低下を示す色表示がみられます。認知の変動・具体的幻視・パーキンソニズムと合わせLewy小体型認知症を支持します。これは脳血流SPECTであり、MIBG心筋シンチグラフィそのものではありません。
各選択肢の検討
a．安心できる家族との交流は見当識や不安の改善に役立ち、一律の面会禁止は適切ではありません。
b．抗コリン作用はせん妄や認知機能を悪化させ得ます。
c．まず原因と環境を調整します。DLBでは重い過敏反応に注意し、必要性と危険性を慎重に判断します。
d．通常のせん妄で第一選択ではなく、鎮静・転倒やせん妄悪化の原因となり得ます。アルコール離脱等の例外と区別します。
e．正しい。生活リズム・睡眠覚醒を整える非薬物的対応を行います。
覚えるポイント
せん妄は原因・疼痛・環境を整える。DLBでは抗精神病薬への過敏性に注意。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。