第115回医師国家試験 F66（2021年）
正答：a
問題
次の文を読み、66〜68の問いに答えよ。
68歳の男性。歩行時の息苦しさとわずかな喀痰を主訴に来院した。
現病歴：1週前から歩行時の息苦しさとわずかな喀痰を自覚していた。
既往歴：30歳時に虫垂炎のため虫垂切除術を受けた。65歳時にHIV感染症と診断されたが治療を受けずに通院を中断していた。同時期から不眠となり、ベンゾジアゼピン系薬を時折内服している。
生活歴：会社員としてアメリカやヨーロッパで勤務した後に帰国、その後相談役として週2回程度出社している。喫煙は15本/日を20歳から40歳の20年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父が高血圧症。
現症：意識は清明。身長172 cm、体重58 kg。体温37.5 ℃。脈拍120/分、整。血圧120/40 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 90 %（room air）。頸部リンパ節に腫大を認めない。心音に異常を認めない。両側背部でfine cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部の手術痕以外に異常を認めない。背部に叩打痛を認めない。皮膚に異常を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球300万、Hb 9.2 g/dL、Ht 30 %、白血球4,800（桿状核好中球17 %、分葉核好中球67 %、好酸球8 %、好塩基球0 %、リンパ球8 %）、CD4陽性細胞数126/mm³（基準800〜1,200）、血小板25万。
血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 18 U/L、LD 250 U/L（基準120〜245）、ALP 120 U/L（基準115〜359）、尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 97 mEq/L。
免疫血清学所見：CRP 3.2 mg/dL、HBc抗体陰性、HBs抗原陰性、HCV抗体陰性、HIV抗原・抗体陽性。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.43、PaCO2 35 Torr、PaO2 58 Torr、HCO3− 24 mEq/L。
胸部造影CT（別冊No.13）を別に示す。
この患者について正しいのはどれか。
a．A-aDO2は開大している。
b．CO2ナルコーシスである。
c．直ちに気管挿管を実施する。
d．肺胞低換気が低酸素血症の原因である。
e．ベンゾジアゼピン系薬の過量内服を疑う。
正答の理由
室内気・海面上・呼吸商0.8とすると、肺胞気酸素分圧は約150−35÷0.8＝106 Torr、A-aDO2は106−58＝約48 Torrで開大しています。PaCO2は35 Torrと上昇しておらず、純粋な肺胞低換気では説明しにくい低酸素血症です。CTの両側すりガラス陰影、未治療HIVとCD4低下から、ニューモシスチス肺炎等の肺病変によるガス交換障害を疑います。酸素投与と原因治療を進め、呼吸状態に応じて呼吸補助を判断します。
画像の見方
両肺に広くすりガラス陰影と網状影を認めます。未治療HIV・CD4低下と合わせニューモシスチス肺炎を疑いますが、画像だけで確定せず、結核や他の感染症の合併も評価します。
各選択肢の検討
a．正しい。肺胞気方程式で計算すると約48 Torrとなり、年齢を考慮しても開大しています。
b．CO2貯留はなく、意識も清明です。
c．低酸素血症に対する酸素投与・監視は必要ですが、提示された所見だけで直ちに挿管とするのは適切ではありません。悪化時は速やかに呼吸管理を強化します。
d．主因が単純な肺胞低換気ならPaCO2上昇を伴い、A-aDO2は一般に開大しません。本例は肺実質病変によるガス交換障害を考えます。
e．過量服薬による中枢性呼吸抑制を示す意識低下やCO2貯留はありません。
覚えるポイント
室内気の概算PAO2＝150−PaCO2/0.8。A-aDO2開大は肺のガス交換障害を示す。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。